YAYASAN WAKAF DARUSSALAM

PANTI SOSIAL ANAK ASUH DARUSSALAM

KEMIRI BARAT, SUBAH, BATANG
FORM. C-7

PERJANJIAN PENGAKHIRAN PENGASUHAN

A. IDENTITAS ANAK ASUH

1. Nama lengkap : .......................................................................................................
2. Nama panggilan : ...................................................  L /  P *
3. Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
4. Agama : .......................................................................................................
5. Nomor Induk Anak : .......................................................................................................
6. Tanggal masuk panti : .......................................................................................................
7. Tanggal keluar panti : .......................................................................................................

B. ALASAN PEMBERIAN PELAYANAN

C. KESEPAKATAN TUJUAN INTERVENSI

D. INTERVENSI/KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

E. PERUBAHAN-PERUBAHAN/KEMAJUAN YANG DICAPAI/KONDISI KLIEN SAAT INI

(catatan: termasuk situasi klien dalam lingkungan sosialnya yang utama)

F. TUJUAN YANG BELUM TERCAPAI

G. RUJUKAN (KEPADA SIAPA, ASPEK-ASPEK YANG DIRUJUK)

(catatan: rujukan tidak harus selalu kepada lembaga/institusitertentu tetapi dimungkinkan pula
kepada keluarga, apabila ada beberapa tujuan yang belum tercapai dan dimungkinkan dilaksanakan
oleh keluarga)
H. ALASAN TERMINASI

Mengetahui
Klien/Keluarga Klien Pekerja Sosial

Nama Jelas: Nama Jelas:

Saksi-saksi
Kepala PSAA Dinas Sosial

Nama Jelas: Nama Jelas: