LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
STASE GADAR

Disusun Oleh :

Ovisca Abdilla Zisty

(20902000053)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN ICU

1. IDENTITAS

a. Pasien
Nama : Ny. A
tempat tanggal lahir : 27-02-1984
umur : 37 tahun
alamat : lingkungan jambangan timur Rt 05/Rw 05
Kundenwiro
golongan darah : A+
diagnosa medis :
- Riw. Gagal napas
- Post wide exici H.I ec fibrosarkoma scalp
- DM
- Riw kemo 2x
- HbsAg (+)
nomor CM :-
ruangan : ICU
tanggal masuk : 28-09-2021
tanggal pengkajian : 28-09-2021
b. Orang Tua/penanggung jawab :
Nama : Tn. I
Umur : 40 tahun
golongan darah :A
pekerjaan : buruh
pendidikan : SMP
alamat (data untuk ayah dan ibu) : lingkungan jambangan timur Rt
05/Rw 05 Kundenwiro

2. PENGAKJIAN PRIMER (ABCDE ATAU CABDE)

a. Airway
- Tidak terdapat sekret
 - Tidak terpasang OPA
b. Breathing
- RR = 24x/menit
- Sesak napas. Pemberian o2 nasal canul
- Tidak ada retraksi dinding dada
- AGD tanggal : 29-090-2021
c. Circulation
- TD = 113/73 mmHg
- HR = 106
- SPO2 = 98%
- Nacl 0,9% = 60
- Transfusi PRC 304 cc
- Tidak ada sianosis
- CRT < 2 detik
- Akral hangat
d. Dissability
- Kesadaran = composmentis
- GCS E4M6V5 = 15
- Pupil = kiri 2 mm / kanan 2 mm
- Reflek cahaya = kiri (+) kanan (+)
- Tidak ada resiko jatuh
- Skala nyeri = 3
e. Exposure
Ekstremitas atas kanan & kiri bawah terpasang iv line, terpasang DC,
terpasang oksigen nasal canul

3. ALASAN DIRAWAT
Pasien mengatakan alasan dirawat karena akan melakukan tindakan operasi
untuk tumor yang di deritanya dengan riwayat kemoterapi 2x.

4. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

 pasien dirawat karena memiliki riwayat gagal napas setelah post wide exici H.I.
pasien memiliki DM serta HbsAg (+)

5. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

pasien mengatakan memiliki diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien

7. PENGKAJIAN STATUS KESEHATAN

Pasien mengeluh pusing di kepala dengan skala nyeri 3 dan sesak napas

A. Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan

Menggambarkan persepsi pasien terkait kesehatan dan perawatannya
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri : Pasien mengatakan bahwasanya
kesehatan sangatlah penting, dirinya berpendapat ingin segera sembuh dan
berkumpul kembali bersama keluarga
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :
Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai penyakitnya dan tindakan
yang akan dilakukan
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan : Pasien
mengatakan upaya untuk menjaga kesehatan dengan memeriksakan
kesehatanya secara berkala dan mengontrol pola makan
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan: Pasien mengatakan
melakukan pemeriksaan berkala secara teratur dan menjaga pola makan

B. Nutrisi/Metabolik

Menggambarkan masukan nutrisi; keseimbangan cairan dan elektrolit; kondisi

kulit, rambut, dan kuku

a. Nutrisi :

- Minum : 500 cc /7jam

- Makan : 150 cc/7jam

 b. Cairan :

- Nacl 0,9% = 60

- Transfusi PRC V = 304 cc

c. Kulit : sawo matang, tidak ada lesi, tidak edema

d. Rambut : sedikit beruban, tidak rapi

e. Kuku : bersih, tidak ada lesi

C. Eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi usus, kandung kemih, dan kulit
a. Terpasang DC =2
b. Urine = 1200 cc /7jam

D. Aktivitas/Latihan

Menggambarkan pola aktivitas, fungsi pernapasan dan sirkulasi

a. Pola aktivitas

Selama perawatan di rumah sakit, pasien hanya beristirahat untuk

kesembuhanya

b. Fungsi pernapasan

- RR = 24/menit

- SPO2 = 98%

- Ventilasi  terpasang O2 nasal canul

E. Tidur/Istirahat

Menggambarkan pola tidur, istirahat

a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
- Sebelum sakit : sebelum sakit pasien tidur sehari kurang lebih 6-8 jam
dan tidak nyenyak
- Sesudah sakit : selama perawatan di ruang ICU pasien mengalami
kesulitan dalam tidurnya karena merasa cemas.

b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)

Pasien mengatakan pasien sulit untuk tidur dan ingin segera sembuh

F. Kognitif/Perseptual
 Menggambarkan pola pendengaran, penglihatan, persepsi nyeri (gunakan
format pengkajian yang tepat).
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan, pendengaran)
: Tidak ada
a. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan yang
diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara) : Pasien mampu
mengingat, memahami pesan yang diterima orang lain dengan lawan
komunikasinya, dan dapat untuk memahami
b. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri
dan panas/dingin) : Pasien mengalami pusing
c. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R, S,T
P = riw gagal napas
Q = seperti tertimpa beban berat
R = kepala
S=3
T = hilang-timbul
G. Peran/Hubungan
Menggambarkan keefektifan peran dan hubungan antara pasien dan
keluarga/lingkungan
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi (relevan, jelas, mampu
mengekspresikan, mampu mengerti orang lain)
- Sebelum Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
- Sesudah Sakit : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik

b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien

- Sebelum Sakit : Pasien mengatakan suami dan anak anaknya
- Sesudah Sakit : Pasien mengatakan suami dan anak anaknya

c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah.

- Sebelum Sakit : Suaminya
- Sesudah Sakit : suaminya

d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan
saudara, hubungan perkawinan)
- Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada
- Sesudah Sakit : Pasien mengatakan tidak ada
H. Koping/Toleransi Stres
Menggambarkan kemampuan pasien untuk menangani stress dan penggunaan
system pendukung
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
- Sebelum Sakit : Pasien mengambil keputusan dibantu suami
- Sesudah Sakit : Pasien mengambil keputusan dibantu suami

b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (misal: memecahkan masalah, mencari

pertolongan/beerbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan,
marah, diam dll)
- Sebelum Sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit memecahkan
masalah bersama suaminya
- Sesudah Sakit : Pasien mengatakan sesudah sakit memecahkan masalah
bersama suaminya

c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang : Pasien

mengatakan akan menjaga kesehatanya dan mengatur pola makan
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman : Pasien mengatakan memberikan pelayanan yang baik dan juga
informasi tentang penyakitnya

I. Nilai/Kepercayaan
Menggambarkan system spiritual, nilai, dan kepercayaan dari pasien
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
- Sebelum Sakit : Pasien mengatakan pasien sholat 5 waktu
- Sesudah Sakit : Pasien mengatakan selama sakit tidak menjalankan
sholat

b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.

- Sebelum Sakit : Tidak ada
- Sesudah Sakit : selama melakukan perawatan, aktivitasnya terganggu

c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan.
- Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada keyakinan atau
kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan
 - Sesudah Sakit : Pasien mengatakan tidak ada keyakinan atau
kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan

8. PEMERIKSAAN FISIK
8.11. Keadaan Umum
Lemah, composmentis
8.1.2 Kesadaran (GCS)
E4M6V5
8.1.3 Kekuatan Otot
5 5

5 5
- Akral hangat
- Turgor kulit baik
- Terpasang infus pump Nacl 0,9% pada tangan kanan
- Terpasang syring pump
8.1.4 Hemodinamik
- TD = 113/73 mmHg
- RR = 24x/menit
- HR = 106x/menit
- T = 36,8
- SPO2 = 98%
- GDS = 300
8.1.5 Balance cairan
- Intake
Nacl 0,9%  60cc /j = 420 cc /7jam
Transfusi PRC  304cc
Fentanyl  3 cc/j = 21 cc /7jam
Nutrisi  mi 500, ma 150 /7jam
- Outpout
Urine = 1200 cc /7jam
- Balance cairan = 1381 -1200 =+181
8.1.6 Kepala
Simestrsi, rambut bersih sedikit beruban, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi
8.1.7 Mata
 Bentuk mata simestris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera normal
8.1.8 Hidung
Bentuk hidung simestris, , menggunakan alat bantu napas O2 NRM
8.1.9 Mulut
Mukosa kering, tidak terpasang NGT, Tidak mengalami pembekakan kelenjar tiroid, tidak
mengalami kesulitan berbicara, tidak ada karies, tidak terdapat stomatitis
8.1.10 Telinga
Bentuk telinga simestris, bersih, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
8.1.11 Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
8.1.13 Jantung
Inspeksi : tidak ada lesi, terlihat ictus cardis
Auskultasi : terdengar bunyi lupdup
Palpasi : tidak ada krepitasi
Perkusi : suara perkusi pekak

8.1.14 Paru-paru
Inspeksi  : Tidak terdapat retraksi dinding dada
Palpasi  : Pengembangan paru simetris
Perkusi  : Bunyi sonor
Auskultasi  : Suara napas vasikuler

8.1.15 Abdomen
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

8.1.16 Genitalia
Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter
8.1.17 Ekstremitas
a.Inspeksi kuku, kulit : Bersih, kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi
b.Capilarry refill : < 2 detik
c.Kemampuan berfungsi : masih dapat berfungsi dengan baik
d.Bila terpasang infus : Pasien terpasang infus

8.1.18 Kulit
Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema : Turgor kulit baik, tidak ada edema,
warna kulit sawo matang, dan bersih
9 INFORMASI LAIN: Hasil pemeriksaan penunjang

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

29-09-2021
Hematologi :
 Hemoglobin 5,3 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 16,1 33,0-45,0%
Leukosit 35,49 3,60-11,00 ribu/ml
Trombosit 392 150-440 ribu/ml

29-09-2021 AGD:
FiO2 70
PH 7,441 7,37-7,45
PO2 61,1 71,0-104,0
PCO2 38 33-44
HCO3 26,4 22-29
HCT 18,0 35-45
Calsium ++ 1,07

Therapy
Therapi Dosis
Peinlos 2x1 g
Sharox 2x750 mg
As franex 3x500 mg
Furosemid
Fentanyl
Apidra 3x10 unit
lansoprazole

10 ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS: Pasien mengatakan pusing Nyeri Agen cidera
28.09.2021 Akut fisik
P: riw gagal napas
(D.0070)
Q: seperti tertimpa beban berat
R: kepala
S: 3
T: hilang timbul

DO: Pasien tampak meringis kesakitan

28.09.2021 DS: Pasien mengatakan sesak napas Pola napas Hambatan

tidak upaya napas
DO: tampak alat bantu pernapasan O2 NRM
efektif
RR = 24x/menit (D.0005)
SPO2 = 98%

28.09.2021 Ds : pasien mengatakan kurang mengetahui cara Resiko Kurang

ketidaksta terpapar
manajemen diabetesnya
bilan informasi
Do : kadar
glukosa
GDS = 251
darah
(D.0038)
11 PRIORITAS MASALAH

1. D.0070 Nyeri akut b.d agen pencidera fisik

2. D.0005 pola napas tidak efektif b.d hampatan upaya napas

3. D.0038 resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang terpapa informasi

12 INTERVENSI

Tgl Diagnose Luaran Intervensi TTD

28/09/21 D.0070 Nyeri Setelah dilakukan I.08238 Manajemen nyeri

akut b.d agen tindakan keperawatan
pencidera fisik selama 3x7 jam Observasi
masalah nyeri akut - Identifikasi PQRST
dapat teratasi dengan
luaran: - Identifikasi respon nyeri
non verbal
L.08066 tingkat nyeri
menurun - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Kriteria hasil:
Terapeutik
- Keluhan nyeri
menurun - Berikan teknik non
faramakologi untuk
- Kesulitan tidur mengatasi nyeri
menurun
Edukasi
- HR membaik
- Jelaskan penyebab dan
pereda nyeri

- Ajarkan teknik non

farmakologi

- Anjurkan monitor nyeri

secara mandiri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik

 peinlos 2x1 g & fentanyl

D. 0005 pola Setelah dilakukan I.01011 Manajemen Jalan napas

napas tidak tindakan keperawatan
efektif b.d selama 3x7 jam Observasi
hambatan upaya masalah pola napas - Monitor pola napas
napas teratasi dengan luaran:
 L.01004 pola napas
- Monitor bunyi napas
membaik
- Monitor sputum
Kriteria hasil:
Terapeutik
- Frekuensi napas
membaik - Posisikan semi fowler
atau fowler
- Dispnea
menurun - Berikan minum hangat

- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik

- Berikan oksigen

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan

2000 ml/hari

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran

28/09/21 Setelah dilakukan I.03115 Manajemen

D.0038 resiko
tindakan keperawatan Hiperglikemia
ketidakstabilan
selama 3x7 jam
kadar glukosa
masalah ketidakstabilan Observasi
darah b.d kurang
kadar glukosa darah - Identifikasi
terpapa
teratasi dengan luaran: kemungkinan penyebab
informasi
L.03022 tingkat kadar hiperglikemia
glukosa darah - Monitor kadar glukosa
meningkat darah
Kriteria hasil : - Monitor intake dan
- Pusing menurun outpout cairan

- Kadar glukosa - Monitor kadar analisa

dalam darah gas darah
membaik
- Monitor tanda dan gejala
hperghlikemia

Teraupetik

- Berikan asupan cairan

oral
 Edukasi

- Anjurkan monitor kadar

glukosa darah

- Monitor kepatuhan diet

- Ajarkan pengelolaan
diabetes (mis
penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan
cairan, penggantian
karbohidrat)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
insulin  apidra 3x10
unit

- Kolaborasi pemberian
cairan IV

13 IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

28/09/21 D.0070 Nyeri Mengidentifikasi PQRST S: pasien mengatakan pusing

akut b.d agen
pencidera fisik O:

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri

seperti tertimpa beban berat

R: kepala

S: Pasien mengatakan skala

nyerinya 3 (1-10)

T: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul.

TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt
 S : 36,8°C

SpO2 : 98%

Mengidentifikasi respon nyeri O: pasien tampak kesakitan

non verbal

Memberikan dan mengajarkan S: pasien mengatakan sedikit

teknik non faramkologis lega dan menerima apa yang
diajarkan

O: pasiem tampak meniru

apa yang diajarkan

Menjelaskan penyebab dan O: pasien faham apa yang

pereda nyeri dijelaskan

Menganjurkan monitor nyeri S: pasien mengatakan akan

secara mandiri memonitor nyeri dan
mengaplikasikan jika nyeri
timbul

O: pasiem tampak faham dan

mengerti
Memberikan kolaborasi S : pasien mengatakan nyeri
pemberian analgetik peinlos sedikit berkurang
dan fentanyl
D. 0005 pola S: pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola napas
napas tidak napas
efektif b.d
hambatan O: RR = 24x/mnit
upaya napas S: pasien menerima apa yang
- memposisikan semi
diperintahkan perawat
fowler atau fowler
O : pasien tampak nyaman

S: pasien menerima yang

- melakukan
dilakukan perawat
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
O : pasien tampak menrima
- memberikan oksigen apa yang dilakukan
O : pasien tampak nyaman
setelah diberikan oksigen
S : pasien mengatakan
- menganjurkan asupan mengerti apa yang sudah
cairan 2000 ml/hari dijelaskan
28/09/21 S: pasien mengatakan
D.0038 resiko - Memonitor kadar
mengerti apa yang dilakukan
ketidakstabilan glukosa darah
perawat
kadar glukosa
 S: pasien tampak tenang dan
darah b.d - Memonitor intake dan
mengerti
kurang terpapa outpout cairan
informasi O: pasien menerapkan apa
yang diajarkan

S: pasien tampak tenang dan

- Memonitor kadar
mengerti
analisa gas darah
O: pasien menerapkan apa
yang diajarkan

S : pasien mengatakan
- memberikan asupan
mengerti
cairan oral
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

S : pasien mengatakan
- mengajarkan
mengerti
pengelolaan diabetes
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

- mengkolaborasi S : pasien mengatakan

pemberian insulin 
mengerti
apidra 3x10 unit
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

29/09/21 D.0070 Nyeri Mengidentifikasi PQRST S: pasien mengatakan pusing

akut b.d agen
pencidera fisik O:

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri

seperti tertimpa beban berat

R: kepala

S: Pasien mengatakan skala

nyerinya 2 (1-10)

T: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul.
 TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,8°C

SpO2 : 98%

Mengidentifikasi respon nyeri O: pasien terlihat sedikit

non verbal tidak kesakitan

Memberikan dan mengajarkan S: pasien mengatakan sedikit

teknik non faramkologis lega dan menerima apa yang
diajarkan

O: pasiem tampak meniru

apa yang diajarkan

Menganjurkan monitor nyeri S: pasien mengatakan akan

secara mandiri memonitor nyeri dan
mengaplikasikan jika nyeri
timbul

O: pasiem tampak faham dan

mengerti
Memberikan kolaborasi S : pasien mengatakan nyeri
pemberian analgetik peinlos sedikit berkurang
dan fentanyl
D. 0005 pola S: pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola napas
napas tidak napas
efektif b.d
hambatan O: RR = 24x/mnit
upaya napas S: pasien menerima apa yang
- memposisikan semi
diperintahkan perawat
fowler atau fowler
O : pasien tampak nyaman

O : pasien tampak menrima

- memberikan oksigen apa yang dilakukan
O : pasien tampak nyaman
setelah diberikan oksigen
S : pasien mengatakan
- menganjurkan asupan mengerti apa yang sudah
cairan 2000 ml/hari dijelaskan
29/09/21 S: pasien mengatakan
D.0038 resiko - Memonitor kadar
mengerti apa yang dilakukan
ketidakstabilan glukosa darah
perawat
kadar glukosa
darah b.d S: pasien tampak tenang dan
- Memonitor intake dan
kurang terpapa mengerti
outpout cairan
 O: pasien menerapkan apa
informasi
yang diajarkan

S: pasien tampak tenang dan

- Memonitor kadar
mengerti
analisa gas darah
O: pasien menerapkan apa
yang diajarkan

S : pasien mengatakan
- memberikan asupan
mengerti
cairan oral
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

- mengkolaborasi S : pasien mengatakan

pemberian insulin 
mengerti
apidra 3x10 unit
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

30/09/21 D.0070 Nyeri Mengidentifikasi PQRST S: pasien mengatakan pusing

akut b.d agen
pencidera fisik O:

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri

seperti tertimpa beban berat

R: kepala

S: Pasien mengatakan skala

nyerinya 2 (1-10)

T: Pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul.

TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,8°C

SpO2 : 98%
 Mengidentifikasi respon nyeri O: pasien terlihat sedikit
non verbal tidak kesakitan

Memberikan dan mengajarkan S: pasien mengatakan sedikit

teknik non faramkologis lega dan menerima apa yang
diajarkan

O: pasiem tampak meniru

apa yang diajarkan

Menganjurkan monitor nyeri S: pasien mengatakan akan

secara mandiri memonitor nyeri dan
mengaplikasikan jika nyeri
timbul

O: pasiem tampak faham dan

mengerti
Memberikan kolaborasi S : pasien mengatakan nyeri
pemberian analgetik peinlos sedikit berkurang
dan fentanyl
D. 0005 pola S: pasien mengatakan sesak
- Memonitor pola napas
napas tidak napas
efektif b.d
hambatan O: RR = 24x/mnit
upaya napas S: pasien menerima apa yang
- memposisikan semi
diperintahkan perawat
fowler atau fowler
O : pasien tampak nyaman

O : pasien tampak menrima

- memberikan oksigen apa yang dilakukan
O : pasien tampak nyaman
setelah diberikan oksigen
S : pasien mengatakan
- menganjurkan asupan mengerti apa yang sudah
cairan 2000 ml/hari dijelaskan
30/09/21 S: pasien mengatakan
D.0038 resiko - Memonitor kadar
mengerti apa yang dilakukan
ketidakstabilan glukosa darah
perawat
kadar glukosa
darah b.d S: pasien tampak tenang dan
- Memonitor intake dan
kurang terpapa mengerti
outpout cairan
informasi
O: pasien menerapkan apa
yang diajarkan

S: pasien tampak tenang dan

- Memonitor kadar
mengerti
analisa gas darah
O: pasien menerapkan apa
yang diajarkan
 S : pasien mengatakan
- memberikan asupan
mengerti
cairan oral
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

- mengkolaborasi S : pasien mengatakan

pemberian insulin 
mengerti
apidra 3x10 unit
O : pasien menuruti apa yang
dilakukan perawat

14 EVALUASI

Tgl Diagnose Evaluasi TTD

28/09/21 D.0070 Nyeri S - pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

akut b.d agen
pencidera fisik
- pasien meniru apa yang diajarkan

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa beban

berat

R: kepala

O S: Pasien mengatakan skala nyerinya 2 (1-10)

T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.

TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,81°C

SpO2 : 98%

Masalah nyeri akut b.d agen pencidera fisik belum

A
terarasi

P Lanjutkan intervensi

- Monitor PQRST

- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

 - Anjurkan menerapkan teknik non farma yang
sudah diajarkan secara mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

D. 0005 pola S pasien mengatakan sesak napas berkurang

napas tidak
O Tampak terpasang oksigen
efektif b.d
hambatan upaya A Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi
napas
Lanjutkan intervensi

- Monitor status pola napas

P
- Berikan posisi semi fowler

- Berikan oksigen

28/09/21 pasien mengatakan mengerti cara memonitor dan

D.0038 resiko S
manajemen kadar glukosa darah
ketidakstabilan
kadar glukosa O GDS : 300
darah b.d
Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
kurang terpapa A
belum teratasi
informasi
Lanjutkan intervensi

- Monitor kadar glukosa darah

P
- Berikan asupan cairan oral

- Pemberian insulin

Tgl Diagnose Evaluasi TTD

29/09/21 D.0070 Nyeri S - pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

akut b.d agen
O
pencidera fisik
- pasien meniru apa yang diajarkan

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa beban

berat

R: kepala

S: Pasien mengatakan skala nyerinya 2 (1-10)

T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.

 TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,81°C

SpO2 : 98%

Masalah nyeri akut b.d agen pencidera fisik teratasi

A
sebagian

Lanjutkan intervensi

- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

P - Anjurkan menerapkan teknik non farma yang
sudah diajarkan secara mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

D. 0005 pola S pasien mengatakan sesak napas berkurang

napas tidak
O Tampak terpasang oksigen
efektif b.d
hambatan upaya A Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
napas
Lanjutkan intervensi

- Monitor status pola napas

P
- Berikan posisi semi fowler

- Berikan oksigen

29/09/21 pasien mengatakan mengerti cara memonitor dan

D.0038 resiko S
manajemen kadar glukosa darah
ketidakstabilan
kadar glukosa O GDS : 270
darah b.d
Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
kurang terpapa A
teratasi sebagian
informasi
Lanjutkan intervensi

- Monitor kadar glukosa darah

P
- Berikan asupan cairan oral

- Pemberian insulin

Tgl Diagnose Evaluasi TTD

30/09/21 D.0070 Nyeri S - pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

 akut b.d agen
pencidera fisik
- pasien meniru apa yang diajarkan

P: riw.gagal napas

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertimpa beban

berat

R: kepala

O S: Pasien mengatakan skala nyerinya 2 (1-10)

T: Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul.

TD : 113/73 mmHg

HR : 106 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36,81°C

SpO2 : 98%

Masalah nyeri akut b.d agen pencidera fisik teratasi

A
sebagian

Lanjutkan intervensi

- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

P - Anjurkan menerapkan teknik non farma yang
sudah diajarkan secara mandiri

- Kolaborasi pemberian analgetik

D. 0005 pola S pasien mengatakan sesak napas berkurang

napas tidak
O Tampak terpasang oksigen
efektif b.d
hambatan upaya A Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
napas
Lanjutkan intervensi

- Monitor status pola napas

P
- Berikan posisi semi fowler

- Berikan oksigen

30/09/21 pasien mengatakan mengerti cara memonitor dan

D.0038 resiko S
manajemen kadar glukosa darah
ketidakstabilan
kadar glukosa O GDS : 251
darah b.d
A Masalah resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
 teratasi sebagian
kurang terpapa
informasi Lanjutkan intervensi

- Monitor kadar glukosa darah

P
- Berikan asupan cairan oral

- Pemberian insulin