YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PONDOK PESANTREN

AL-KHOIRIYAH
DESA SIDO RAHAYU KECAMATAN ABUNG SEMULI
Jln Ponpes No 10 Sido Rahayu Kec.Abung Semuli Kab.Lampung Utara Kode Post 34581
SK Menkum-Ham RI Nomor : AHU-0034483.AH.01.04.Tahun 2016 . Akte Notaris :Mujiriyatno, AM,SH. No. 61 Th. 2016

SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nomor Induk : ..................................................................................
Nama : ..................................................................................
Tempat tanggal lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................
Orang tua / Wali : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menta’ati segala tatatertib / peraturan Pesantren Al Khoiriyah
Desa Sido Rahayu Kecamatan Abung Semuli Kabupaten Lampung Utara , baik yang tertulis maupun tidak
tetulis, dan apabila dikemudian hari saya melanggar pernytaan ini maka saya bersedia diberi sangsi yang
sesuai dengan tata tertib / peraturan / kebijaksanaan Pengurus pesantren Al Khoiriyah Desa Sido Rahayu.
Dengan ini saya lampirkan persyaratan tambahan yaitu :
1. Foto Kopi KK : 1 Lembar
2. Foto Kopi Akte Kelahiran : 1 Lembar
3. Foto Kopi Ijazah Terakhir : 1 Lembar
4. Pas Foto Berwarna 3x4 : 2 Lembar
5. Uang Pendaftaran : Rp. 50.000 ( Lima Puluh Ribu Rupiah )
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sido Rahayu, ...................... 20..........

Disaksikan oleh, Yang membuat pernyataan,
Pengurus Pesantren Al Khoiriyah Calon Santri / Santriwati
PAS FOTO

3X4 CM

........................................ ........................................
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM PONDOK PESANTREN
AL-KHOIRIYAH
DESA SIDO RAHAYU KECAMATAN ABUNG SEMULI
Jln Ponpes No 10 Sido Rahayu Kec.Abung Semuli Kab.Lampung Utara Kode Post 34581
SK Menkum-Ham RI Nomor : AHU-0034483.AH.01.04.Tahun 2016 . Akte Notaris :Mujiriyatno, AM,SH. No. 61 Th. 2016

SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Alamat : Jl._____________________________ RT. ___________ RW. __________
Dusun _________________________ Desa _________________________
Kec. ___________________________ Kab. _________________________
Prov . __________________________ Kode Post. ____________________
Nomer Telp / Hp : ..................................................................................
Dalam hal ini nama tersebut diatas bertindak sebagai wali santri dari : -
Nama Santri / i : ..................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..................................................................................
Masuk di Kelas : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mendukung seluruh program yang diselenggarakan Pesantren.
2. Ikut serta menegakan tat tertib santri pesantren.
3. Jika dikemudian hari saya mengabaikan pernyataan ini, saya bersedia mengambil kembali hak
pendidikan dan asuh anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sido Rahayu, ...................... 20..........

Disaksikan oleh, Yang membuat pernyataan,
Pengurus Pesantren Al Khoiriyah Orang tua / Wali Santri

...................................... ........................................