Pegatan,

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Kredit Multiguna Konsumtif/Multiguna Produktif

Kepada
Pemimpin Bank Kalteng
Cabang Pembantu Pegatan
Jl. A Yani No.25 Telp/Fax.(0536) 3238620
Pegatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Pemohon :
2. Nama Suami/Istri :
3. Alamat Rumah :
4. Pekerjaan :
5. Dinas / Instansi :
6. Alamat Kantor :
7. Jabatan :
8. Jenis Usaha :
9. Tempat Usaha :
10. Telepon Rumah / HP :

dengan ini mengajukan permohonan kredit Multiguna Konsumtif sebesar

Rp………………………………………….. yang akan dipergunakan untuk

………………………..………………………….dengan jangka waktu …… Tahun.

Sebagai bahan pertimbangan dan persetujuan terlampir disampaikan :

1. Pas Foto (3x4) Suami dan Istri;
2. Copy KTP suami/istri (jika sudah menikah);
3. Copy Karpeg, Kartu Taspen, SK Pengangkatan, SK Terakhir sebagai PNS
yang dilegalisir Kepala Kantor/Instansi Tempat Bekerja;
4. Copy SK CPNS (bagi calon debitur CPNS);
5. Copy Surat Nikah (jika sudah menikah);
6. Copy Surat Cerai (jika sudah bercerai);
7. Copy Kartu Keluarga;
8. Copy Daftar Gaji yang dilegalisir oleh bendahawaran;
9. Copy Rekening Tabungan Bank Kalteng;
10. Copy NPWP Pribadi;
11. Asli Surat Keterangan Penghasilan/Gaji yang dibuat oleh bendahara atau
juru bayar diketahui oleh pejabat atasan langsung yang bersangkutan;
12. Surat pernyataan persetujuan dari isteri atau suami yang bersangkutan;

1
13. Surat Kuasa Pemotongan Gaji/Penghasilan/uang pensiun yang diketahui
oleh atasan langsung yang bersangkutan;
14. Surat pernyataan dari bendaharawan untuk melakukan pemotongan
penghasilan/gaji dan atau uang pensiun yang bersangkutan setiap bulan;
15. Dokumen lainnya yaitu :…………………………………………………..
Demikian permohonan ini disampaikan dengan harapan dapat dikabulkan, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

Menyetujui ,
Kepala Dinas/Kepala Sekolah Yang Bermohon

…………………………
…………………………

2
 DATA PERMOHONAN KREDIT MULTIGUNA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA PEMOHON

Nama :

Alamat Rumah :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Kode Pos :

Telepon Rumah :

Tanda Pengenal / KTP No. :

Jenis Kelamin :

Tempat / tanggal lahir :

Status Perkawinan : Lajang Menikah Janda/Duda

Agama :

Pekerjaan :

Jabatan / Pangkat :

Nama Kantor/Perusahaan/Sekolah :

Alamat Kantor/Perusahaan/Sekolah :

Telepon Kantor/Perusahaan/Sekolah :

Pendidikan Terakhir :

Nama ibu kandung sebelum menikah :

3
2. DATA SUAMI / ISTERI PEMOHON

Nama :

Tempat / tanggal lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota :

Kode Pos :

Pekerjaan :

Pangkat / golongan :

Alamat Kantor/Perusahaan/Sekolah :

Telepon Kantor/Perusahaan/Sekolah :

No. Telepon / Handphone :

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pegatan,

Pemohon

……………………………………………..

4
 SURAT KETERANGAN
TIDAK TERLIBAT MASALAH HUKUM DAN ADMINISTRATIVE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Tidak sedang mengalami masalah administrative atau tidak sedang terlibat dalam suatu kasus
yang berpotensi merugikan Negara dan atau sedang dalam proses peradilan karena melakukan
tindakan yang melawan / melanggar hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan, ……………………………………….

Yang membuat keterangan

Kepala Dinas/Kepala Sekolah

……………………………………..

5
 SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang
dirawat oleh dokter atau pihak rumah sakit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan,

Pemohon

…………………………………………

Menyetujui :
Kepala Dinas/Kepala Sekolah

…………………………………….

6
 SURAT PERSETUJUAN
SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
KTP Nomor :

Dengan ini saya memberikan persetujuan kepada Suami / Isteri tersebut di bawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
KTP Nomor :

Untuk mengajukan permohonan kredit pada PT. Bank Pembangunan Daerah Kalteng
berkedudukan di Pegatan dan saya bersedia gaji/penghasilan kami dipotong setiap bulan untuk
pembayaran angsuran kredit yang diterima oleh suami / isteri saya tsb di atas selama jangka
waktu yang ditentukan sampai dengan kredit tsb dinyatakan lunas.
Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun dan
segala akibat hukum yang timbul dari Surat Persetujuan ini adalah menjadi tanggung jawab saya.

Hormat kami,

Yang membuat persetujuan,

………………………………

7
 SURAT KETERANGAN BESARNYA PENGHASILAN
UNTUK BULAN
I. Nama Pegawai
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan :
4. Jabatan :

II. Penghasilan
1. Gaji Pokok : Rp
2. Tunjangan Isteri/Suami : Rp
3. Tunjangan Anak : Rp
4. Tunjangan Jabatan :
a. Struktural : Rp
b. Fungsional : Rp
c. Pembulatan : Rp
5. Tunjangan Beras : Rp
6. Tunjangan Pajak Penghasilan : Rp

Jumlah Penghasilan Rp

III. Potongan
1. Potongan Beras : Rp
2. Iuran Wajib Pegawai : Rp
3. Pajak Penghasilan : Rp
4. Potongan Lain-lain :
- BRI : Rp
- BTN : Rp
- Mandiri : Rp
- BNI : Rp
- BPK : Rp
Jumlah Potongan Rp

IV. Penerimaan Gaji Bersih ( I - III ) Rp

Pegatan,

Mengetahui : Bendaharawan Pengeluaran

Kepala Dinas / Kepala Sekolah

8
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi syarat-syarat perkreditan PT. Bank
Pembangunan Daerah Kalteng.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan,
Yang membuat pernyataan,

…………………………………………

9
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Memberi Kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALTENG di Pegatan untuk
mengambil dan menerima gaji / penghasilan lainnya sejumlah Rp.
///Satu juta dempat ratus dua puluh delapan ribu tiga ratus dua puluh lima rupia h///

atau sejumlah uang yang ditentukan oleh Bank dari rekening gaji atau Bendaharawan
Pengeluaran untuk memenuhi syarat-syarat pengembalian pinjaman, bunga dan biaya-biaya
lainnya sehubungan dengan permohonan kredit konsumtif multiguna sesuai :
Perjanjian Kredit Nomor :
Tanggal :

Surat Kuasa Khusus ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya
dengan pihak BANK.

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pegatan,
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
KALIMANTAN TENGAH
CABANG PEMBANTU PEGATAN Meterai
Rp 6000

DEWI SETIA ERNA WATI

Pgs. Pemimpin
Menyetujui :
Kepala Dinas/Kepala Sekolah Bendaharawan Pengeluaran

…………………………………………………
…………………………………………….

10
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Memberi kuasa kepada PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH KALTENG di Pegatan untuk
mengambil dan menerima serta menanda tangani lunas penerimaan uang dari :

1. Gaji/Penghasilan sebagai PNS/Anggota Polri.

2. Penerimaan / penghasilan lainnya yang dianggap perlu oleh Bank.

Surat Kuasa Khusus ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari :
Perjanjian Kredit Nomor :
Tanggal :

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Pegatan,
Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH
KALIMANTAN TENGAH
CABANG PEMBANTU PEGATAN
Meterai
Rp 6000

DEWI SETIA ERNA WATI

Pgs. Pemimpin
Menyetujui :
Kepala Dinas/Kepala Sekolah Bendaharawan Pengeluaran

…………………………………………………
…………………………………………….

11
 SURAT PERNYATAAN
BENDAHARAWAN PENGELUAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia melakukan pemotongan penghasilan/gaji setiap bulan
untuk membayar angsuran kredit sampai lunas sesuai Surat Kuasa kepada PT. Bank
Pembangunan Daerah Kalimantan Tengah sesuai dengan :

Perjanjian Kredit Nomor :

Tanggal :
Atas Nama :
Surat pernyataan ini berlaku selama kredit tersebut belum diselesaikan dengan semestinya
dengan pihak BANK.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pegatan,
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6000

…………………………………………

Menyetujui :
Kepala Dinas/Kepala Sekolah

…………………………………….

12
 SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR
TENTANG KEBENARAN DATA/BERKAS PERMOHONAN KREDIT

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Selaku Pemohon
2. Nama :
Tempat/tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :
Selaku Suami/Istri Pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank
Pelaksana untuk memperoleh fasilitas kredit multiguna konsumtif adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
2. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya
penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh fasilitas kredit multiguna konsumtif
yang telah saya terima dari Bank dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
paksaan dari pihak manapun.
Pegatan,........................................

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6000

(Suami/Istri)

13
 SURAT PERNYATAAN CALON DEBITUR
TENTANG KEWAJIBAN INFORMASI KEPINDAHAN DEBITUR

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :

Tempat/tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Selaku Pemohon

2. Nama :

Tempat/tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :
Selaku Suami/Istri Pemohon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bahwa apabila saya pindah tempat tugas dalam wilayah kerja Bank, maka saya bersedia segera
memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran angsuran pinjaman saya pada
Kantor Bank ditempat saya pindah dan atau tempat tinggal saya terdekat.
2. Apabila saya pindah tempat tugas di luar wilayah kerja Bank dan masih terdapat Kantor Bank,
maka saya bersedia segera memberitahukan kepada Bank dan melanjutkan pembayaran
angsuran pinjaman saya pada Kantor Bank terdekat, namun apabila tidak terdapat Kantor Bank
yang terdekat dengan tempat pindah tugas saya, maka saya bersedia segera melunasi pinjaman
saya.
3. Apabila saya ingin melunasi pinjamannya sebelum jatuh tempo dalam rangka perpanjangan kredit
dan atau penambahan plafon kredit pada Bank, maka saya bersedia untuk membayar seluruh
kewajiban saya terhadap perhitungan pokok ditambah bunga pada saat pelunasan.
4. Apabila pelunasan sebelum jatuh tempo dengan tujuan selain perpanjangan atau penambahan
plafon kredit pada Bank termasuk dalam rangka take over kredit oleh bank lain, maka saya
bersedia membayar seluruh kewajibannya dan dikenakan penalti sebesar 7% dari outstanding
kredit saya dengan syarat kredit telah berjalan minimal 1/3 (satu per tiga) dari jangka waktu kredit.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Pegatan,
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6000

(Suami/Istri)

14