PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Sukowati No. 52 Telp (0421) 921475 Fax (0421) 922887 Pinrang 91212

INSTRUMEN PENILAIAN
KELAYAKAN DIBUKANYA (SMA/SMK)

Nama Sekolah : ……………………………………….

NO Substansi Yang Dinilai Ada Tidak Ada Catatan
1. Menyediakan sarana cuci tangan
dengan menggunakan air mengalir
dan sabun cair diberbagai lokasi
strategis di sekolah
 Tersedia sarana cuci tangan
disetiap ruangan sekolah
 Ketersediaan air bersih
 Ada penanda jarak ketika
mencuci tangan

2. Tersedia thermogun (alat pengukur

suhu non kontak)
 Jumlah thermogun 1 : 50
peserta didik
 Ada penanda jarak ketika
diukur suhu

3. Tersedia petugas yang akan

melakukan skrining awal terhadap
semua tamu dan seluruh warga
sekolah
 Ada SK Kepala Sekolah
 Ada Jadwal Petugas
 Ada Daftar Hadir Petugas

4. Selama berada di lingkungan

sekolah, seluruh warga sekolah
wajib menggunakan masker
 Ada masker yang disiapkan
oleh pihak sekolah
  Ada himbauan dari pihak
sekolah

5. Tersedia desinfektan beserta

petugas yang akan melakukan
penyemprotan untuk membersihkan
ruangan dan lingkungan sekolah
secara rutin
 Ada SK Kepala Sekolah
 Ada Jadwal Petugas
 Ada Daftar Hadir Petugas

6. Jarak tempat duduk di kelas minimal

1,5 meter dan jumlah peserta didik
maksimal 18 orang per kelas
 Jarak duduk minimal 1,5 m
 Jumlah peserta didik 18
orang/kelas atau
 Jumlah peserta didik dalam
kelas sebanyak 50% dari
kapasitas ruangan kelas

7. Guru-guru yang bertugas dalam

proses belajar mengajar tatap muka
harus memenuhi syarat :
 Usia maksimal 50 tahun
 Sudah di Rapid dengan hasil
non reaktif
8. Ada himbauan dari pihak sekolah,
terkait :
 Kondisi kantin sekolah harus
layak untuk menyediakan
makanan yang sehat
 Siswa-siswi dianjurkan untuk
membawa makanan dari
rumah masing-masing
 Waktu tatap muka berdurasi
maksimal 3 jam
9. Tersedia leaflet/pamflet 6 langkah
cuci tangan disarana cuci tangan
 Ada leaflet dan pamphlet 6
langkah cuci tangan
 10. Adanya pemetaan pengajar dengan
riwayat komorbid (penyakit
penyerta)
 Tersedia daftar nama-nama
guru dengan riwayat penyakit
(komorbid)
11. Adanya media informasi terkait
protokol kesehatan selama berada
di lingkungan sekolah
 Tersedia media KIE (banner,
leaflet, spanduk)

12. Adanya koordinasi dengan fasilitas

pelayanan kesehatan terdekat jika
terdapat warga sekolah yang sakit
 Ada surat rujukan dari sekolah
 Ada nomor call center
fasilitas pelayanan kesehatan
terdekat
 Ada Penanggung jawab jika
ada darurat (Sakit)
Kriteria Kelayakan :
1. Layak : - Jika substansi 1 s/d 8 telah terpenuhi dan substansi 9 s/d 12
akan dilengkapi selama proses pembelajaran berlangsung
2. Belum Layak : - Jika masih ada salah satu dari substansi 1 s/d 8 yang belum
terpenuhi

Tim Penilai

…....……………………………