DATA

SARANA AIR BERSIH

PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : BANDUNG KULON
KELURAHAN : CIGONDEWAH RAHAYU

STATUS (Berjalan/Tidak
PENGURUS Berjalan )
JENIS KWH JUMLAH JUMLAH TAGIHAN
PNMP/P4IP/P2KP TAHUN NAMA TERTERA DI (1300 TAGIHAN/BUL PENERIMA (KSM/KPP
NO LOKASI ANGGARAN TAGIHAN LISTRIK NO. LISTRIK
/KOTAKU /2200) AN MANFAAT /RT/RW /TOKOH
MASY.)

YA TIDAK

1 RT 01/RW 01 KOTAKU 2019 KSM ADIL 2200

2 RT………/RW…………

3 RT………/RW…………

4 RT………/RW…………

5 RT………/RW…………

6 RT………/RW…………

7 RT………/RW…………

8 RT………/RW…………

9 RT………/RW…………

10 RT………/RW…………
 DATA
SARANA AIR BERSIH
PROVINSI : JAWA BARAT
KECAMATAN : BANDUNG KULON
KELURAHAN :…………………………………..

TIM SURVEI

STATUS PEMBUKUAN DATA PENERIMA MANFAAT (BUKTI

(BERJALAN/TIDAK BERJALAN) PENAGIHAN KARTU/KWITANSI/dll)
NO LOKASI

ADA TIDAK ADA TIDAK

1 RT………/RW………… (…………………………………………………)

2 RT………/RW………… Nama & Tanggal Survei

3 RT………/RW…………
Mengetahui
Koordinator BKM
4 RT………/RW…………

5 RT………/RW…………

6 RT………/RW…………

7 RT………/RW…………

8 RT………/RW………… (…………………………………………………)

9 RT………/RW………… Nama & Tanggal Survei

10 RT………/RW…………