PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

KECAMATAN TEBAS
DESA ……………………….
Alamat ……………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

PENETAPAN DATA SDGs DESA
TAHUN 2021

Dalam rangka pelaksanaan pendataan desa berbasis Sustainable Development Goals

(SDGs) Desa Tahun 2021, di Desa ………Kecamatan Tebas Kabupaten Sambas
Provinsi Kalimantan Barat, maka pada :

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :

telah dilaksanakan Musyawarah Desa SDGs Desa tahun 2021 yang dihadiri oleh
Pemerintah Desa, BPD, dan Perwakilan Masyarakat Desa……….serta unsure lain
yang terkait sebagaimana daftar hadir terlampir.

Adapun materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini serta yang bertindak
sebagai Pimpinan Musywarah dan narasuber adalah sebagai berikut :

A. Agenda Materi
1. Penyampaian pencapaian pendataan SDGs Desa tahun 2021
2. Evaluasi dan pembahasan pencapaian data SDGs Desa tahun 2021
3. Penetapan data SDGs Desa

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber :

1. Pimpinan Musyawarah : …………………. (Ketua BPD)
2. Notulensi : ……………. (Unsur BPD)
3. Narasumber : ……………… (Kepala Desa)
………………. (Ketua Tim Pokja Pendataan Desa)
……………… (Pendamping Lokal Desa)

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta

Musyawarah Desa menyepakati hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir
Musyawarah Desa Penetapan data SDGs Desa ………tahun 2021, yaitu :

1. Menetapkan Data SDGs Desa …………………. Tahun 2021 dengan rincian

Kuisioner sebagai berikut:
- Jumlah Kuisioner Desa : 1 Desa
- Jumlah Kusioner Rukun Tetangga : ….. RT
- Jumlah Kuisioner Keluarga : ….. KK
- Jumlah Kuisioner Warga : ….. Individu

2. Memperbaiki data berdasarkan masukan dan tanggapan dari masyarakat

3. Upload data SDGs Desa secara online akan diselesaikan selambat-lambatnya 30
hari sejak tanggal Berita Acara ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KECAMATAN TEBAS
DESA ……………………….
Alamat ……………………………….

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Desa ………….., …. Mei 2021

Kepala Desa Ketua BPD

(……….…………) ( ………………….)

Pendamping Lokal Desa

Desa ……………………..

………………………….

Wakil Masyarakat

Nama Jabatan Tanda Tangan

1. …………………………….. ( ) (………………………………)

2. …………………………….. ( ) ( ……………………………..)

3. ……………………………… ( ) ( ……………………………..)

4. …………………………….. ( ) ( ……………………………..)

NOTULEN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KECAMATAN TEBAS
DESA ……………………….
Alamat ……………………………….

MUSYAWARAH DESA
PENETEPAN DATA SDGs DESA……..TAHUN 2021

Hari/Tanggal : …………………..
Waktu : …………………..
Tempat : ………………….

Agenda : Penetapan Data SDGs Desa Tahun 2021

Hasil Musyawarah :
1. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
3. Dst ……………………………………………………

Pimpinan Musyawarah Notulensi

……………………….. ………………….
Ketua BPD Anggota BPD
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
KECAMATAN TEBAS
DESA ……………………….
Alamat ……………………………….

DAFTAR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH DESA
PENETAPAN DATA SDGs DESA TAHUN 2021

Desa :
Kecamatan : Tebas
Kabupaten : Sambas
Provinsi : Kalimantan Barat

No Nama L/P Jabatan Alamat Tanda Tangan

Menyetujui :

Kepala Desa Ketua BPD

……………….. ……………..