PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

Jl. Prabu Kiansantang No. 4 Telp. 0231-661126 Fax. 0231-664091 Cirebon
e-mail: brsud.waled@gmail.com
45187

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: 1/VER/XI/2020/RSUDWALED

---------Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Isma Aulia, dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Waled dan tim, sehubungan dengan permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Kabupaten Cirebon
tanggal empat bulan April tahun dua ribu dua puluh satu, Nomor R/5534/XI/2020/RSUDWALED,
yang di tanda tangani oleh Yulyanto Istyono,.SH, kepala kepolisian sektor waled pangkat Ajun
Komisaris Polisi, NRP 66070075, yang diserahkan oleh Marzuki, pangkat Aipda, NRP77060689,
maka pada hari Senin tanggal empat bulan April tahun dua ribu dua puluh satu, pukul Sembilan
Waktu Indonesia Bagian Barat, di Rumah Sakit Umum Daerah Waled, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam terhadap korban yang menurut surat
tersebut:--------------------------------------------------------------------------
Nama :
Anonim------.-------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan.-------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ tgl lahir : Cirebon, 8 Agustus
1996---------------------------------------------------------------
Pekerjan : Mahasiswa ----------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Bedugul Raya, no.13 RT 001/RW002 kec. Ciledug, Jawa barat. -------
Kewarganegaraan :
Indonesia---------------------------------------------------------------------------------
--
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK----------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum: sakit ringan------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Baik (nilai kesadaran lima belas dari skala lima belas)----------------------------------
- Tanda vital :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa
(normal).------------
- Denyut nadi: tujuh puluh lima kali per menit(normal).--------------------------------------------------
- Pernafasan: dua puluh dua kali permenit per menit (normal).----------------------------------------
- Suhu: tiga puluh enam koma tujuh derajat selsius (normal).------------------------------------------
- Emosi: gelisah dan sedih-------------------------------------------------------------------------------------------
- Penampilan: pakaian rapi---------------------------------------------------------------------------------
- Tidak ada bau alkohol---------------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kepala: tidak tampak kelainan----------------------------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata, tidak pucat.----------------------------------------------------------------------------
- Selaput bola mata,tidak tampak kelainan.-------------------------------------------------------------------
- Gigi geligi:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas:jumlah gigi enam belas -------------------------------------------------------------------------
- Rahang bawah:jumlah gigi enam
belas-----------------------------------------------------------------------
1.3. Leher: tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
1.4. Dada : jantung dan paru tidak tampak kelainan------------------------------------------------------------
1.5. Perut : tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
1.6. Punggung: tidak tampak kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
1.7. Kelamin :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Rambut kemaluan:sudah tumbuh, warna hitam, nol koma lima sentimeter.------------------------
- Bukit kemaluan:tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------------
- Bibir kemaluan luar: tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------
- Bibir kemaluan dalam: tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------
1.8. Tes colok dubur :---------------------------------------------------------------------------------------------------
1
 - Otot lingkar dubur: kontraksi kuat. -----------------------------------------------------------------------
- Selaput lendir: licin ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Otot di atas lingkar dubur:tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------
- Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat darah, terdapat lendir.-------------
- Selaput dara: diameter satu sentimeter, Tampak celah dengan diameter nol koma lima
sentimeter, berwarna kemerahan,.------------------------------------------------------------------------
1.9. Lengan dan tangan kanan: tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------
1.10. Lengan dan tangan kiri:tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------
1.11. Tungkai dan kaki kanan:tidak tampak kelainan.------------------------------------------------------------
1.12. Tungkai dan kaki kiri:tidak tampak kelainan.---------------------------------------------------------------
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan tes kehamilan, tidak hamil.--------------------------------------------------------------------
- Pemeriksaan sperma dan air mani tidak ditemukan-------------------------------------------------------
III. KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan, berumur sekitar dua puluh
lima tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------Pada selaput dara tidak terdapat tanda
kekerasan,.-----------------------------------------------------
---------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937.-------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas

Dr. Isma Aulia

SIP………………………

2
Lampiran