LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELITUS DAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CKD DI RUANG

WIJAYAKUSUMA-C RSUD DR SOEDONO MADIUN

OLEH:
DWI SUCI FATMAWATI
NIM. 211304010

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan

“CKD” di Ruang Wijayakusuma-C RSUD Dr. Soedono Madiun.
Nama : Dwi Suci Fatmawati
NIM : 211304010
Prodi : Profesi Ners
Asuhan Keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

(Dwi Suci Fatmawati)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS

A. Definisi
Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara
genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa
hilangnya toleransi karbohidrat. Diabetes mellitus adalah sekelompok
kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam
darah atau hiperglikemi. Diabetes melitus merupakan peyakit kronis
yang berkaitan denan defisiensi atau resistansi insulin relatif atau
absolut dan ditandai dengan ganguan metabolisme karbohidrat,
protein, dan lemak. (Paramita, 2011).

B. Etiologi
Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu:
1) Diabetes Tipe I (Insulin Dependent Diabetes Melitus/IDDM)
Diabete yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran
sel-sel beta pancreas disebabkan oleh:
a. Faktor genetic
Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi
mewarisi suatu predisposisi / kecenderungan genetic ke arah
terjadinya DM tipe 1. Ini ditemukan pada individu yang
mempunyai tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)
tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung
jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor Imunologi
Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan
normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggap seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
d. Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.

4
 2) Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes
Melitus/NIDDM)
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui.
Faktor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses
terjadinya resistensi insulin. Selain itu terdapat faktor-faktor resiko
tertentu yang berhubungan yaitu:
a. Usia
Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65
tahun
b. Obesitas
c. Riwayat Keluarga
d. Kelompok etnik
e. Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli
amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk
terjadinya diabetes tipe II disbanding dengan golongan Afro-
Amerika (Smeltzer and Bare, 2000).
3) Diabetes mellitus gestasional
Diabetes gestasional disebabkan oleh adanya gangguan pada
resistensi insulin. Terjadi penurunan sensitivitas insulin dan disfungsi
pada sel-β yang memicu terjadinya intoleransi glukosa selama masa
kehamilan. Genome-wide association study menyatakan bahwa terdapat
gen yang terlibat dalam peningkatan intoleransi glukosa, yaitu varian
glukokinase (GCK). Terjadi mutasi pada gen tersebut yang dapat
memengaruhi produksi insulin.

C. Manifestasi Klinis
Menurut PERKENI (2015), penyakit diabetes melitus ini pada awalnya
seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang
dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis yaitu
dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana peningkatan
kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air seni (urine)

5
penderita kencing manis yang mengandung gula (glucose), sehingga urine
sering dilebung atau dikerubuti semut. Menurut PERKENI gejala dan tanda
tanda DM dapat digolongkan menjadi 2 yaitu:
1) Gejala akut penyakit DM Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap,
bahkan mungkin tidak menunjukan gejala apapun sampai saat tertentu.
Pemulaan gejala yang ditunjukan meliputi:
a. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
Pada diabetes, karena insulin bermasalah pemaasukan gula
kedalam sel sel tubuh kurang sehingga energi yang dibentuk pun
kurang itun sebabnya orang menjadi lemas. Oleh karena itu, tubuh
berusaha meningkatkan asupan makanan dengan menimbulkan rasa
lapar sehingga timbulah perasaan selalu ingin makan.
b. Sering merasa haus (polidipsi)
Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau
dehidrasi. untuk mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus sehingga
orang ingin selalu minum dan ingin minum manis, minuman manis
akan sangat merugikan karena membuat kadar gula semakin tinggi.
c. Jumlah urin yang dikeluarkan banyak (poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal , maka gula darah akan
keluar bersama urin,untu menjaga agar urin yang keluar, yang
mengandung gula,tak terlalu pekat, tubuh akan menarik air sebanyak
mungkin ke dalam urin sehingga volume urin yang keluar banyak dan
kencing pun sering.Jika tidak diobati maka akan timbul gejala banyak
minum, banyak kencing, nafsu makan mulai berkurang atau berat
badan turun dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu),
mudah lelah dan bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual
(PERKENI, 2015).
2) Gejala kronik penyekit DM Gejala kronik yang sering dialami oleh
penderita DM (PERKENI, 2015) adalah:
a. Kesemutan
b. Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
c. Rasa tebal dikulit

6
 d. Kram
e. Mudah mengantuk
f. Mata kabur
g. Biasanya sering ganti kaca mata
h. Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
i. Gigi mudah goyah dan mudah lepas
j. Kemampuan seksual menurun
k. Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin
dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg

D. Patofisiologi
Menurut Smeltzer, Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe I terdapat
ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel sel beta prankreas
telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat
produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping glukosa yang
berasal dari makanan tidak dapat disimpan dihati meskipun tetap berada
dalam darah menimbulkan hiperglikemia prospandial. jika kosentrasi glukosa
daram darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali glukosa
yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urine
(glikosuria). Ketika glukosa yang berlebihan dieksresikan kedalam urine,
ekresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan,
keadaan ini dinamakan diuresis ostomik, sebagai akibat dari kehilangan
cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dal berkemih
(poliurea) dan rasa haus (polidipsi) (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Difisiensi insulin juga akan menganggu metabilisme protein dalam lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunan simpanan kalori.
Gejala lainya kelelahan dan kelemahan, dalam keadaan normal insulin
mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glikosa yang tersimpan) dan
gluconeogenesis (pembentukan glukosa baru dari asam asam amino dan
subtansi lain). Namun pada penderita difisiensi insulin, proses ini akan terjadi
tampa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia.

7
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menganggu
keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebih. Ketoasidosis
yang disebabkan dapat menyebabkan tanda tanda gejala seperti nyeri
abdomen mual, muntah, hiperventilasi mafas berbaun aseton dan bila tidak
ditangani akan menimbulkan penurunan kesadaran, koma bahkan kematian.
Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan
memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala
hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar
gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting (Smeltzer
2015 dan Bare,2015).
DM tipe II merupakan suatu kelainan metabolik dengan karakteristik
utama adalah terjadinya hiperglikemia kronik. Meskipun pula pewarisannya
belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peranan yang sangat penting
dalam munculnya DM tipe II. Faktor genetik ini akan berinterksi dengan
faktor faktor lingkungan seperti gaya hidup, obesitas, rendah aktivitas fisik,
diet, dan tingginya kadar asam lemak bebas (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Mekanisme terjadinya DM tipe II umunya disebabkan karena resistensi
insulin dan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terkait dengan reseptor
khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin DM tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel.
Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan
mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terjadi peningkatan
jumlah insulin yang disekresikan (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat
sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada
tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel sel B
tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar
glukosa akan meningkat dan terjadinya DM tipe II. Meskipun terjadi

8
 gangguan sekresi insulin yang berupakan ciri khas DM tipe II, namun masih
terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan
lemak dan produksi badan keton yang menyertainya, karena itu ketoasidosis
diabetik tidak terjadi pada DM tipe II, meskipun demikian, DM tipe II yang
tidak terkontrol akan menimbulkan masalah akut lainya seperti sindrom
Hiperglikemik Hiporosmolar Non-Ketotik (HHNK) (Smeltzer 2015 dan
Bare,2015).
Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun
tahun) dan progesif, maka DM tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika
gejalannya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan, seperti:
kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang lama sembuh,
infeksi vagina atau pandangan kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi)
(Smeltzer 2015 dan Bare,2015).

E. Pathway

9
10
F.

11
G. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan
aktifitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi
terjadi komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan terapetik pada
setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktifitas pasien.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet, latihan,
pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan.
1) Penatalaksanaan diet
Prinsip umum: diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar
dari penatalaksanaan DM. Tujuan penatalaksanaan nutrisi:
a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin,
mineral
b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai
c. Memenuhi kebutuhan energy
d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan
mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui
cara-cara yang aman dan praktis.
e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat
2) Latihan fisik
Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat
menurunkan kadar glikosa darah dan mengurangi factor resiko
kardiovaskuler. Latihan akan menurunkan kadar glukosa darah
dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan
memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot
juga diperbaiki dengan olahraga.
3) Pemantauan
Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi
dan pencegahan hipoglikemi serta hiperglikemia.
4) Terapi
a. Insulin
Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah
 b. Obat oral anti diabetic
- Sulfonaria
- Asetoheksamid (250 mg, 500 mg)
- Clorpopamid (100 mg, 250 mg)
- Glipizid (5 mg, 10 mg)
- Glyburid (1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg)
- Totazamid (100 mg, 250 mg, 500 mg)
- Tolbutamid (250 mg, 500 mg)
- Biguanid Metformin 500 mg
5) Pendidikan kesehatan
6) Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain:
a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping
obat, pengenalan dan pencegahan hipoglikemi/hiperglikemi
b. Tindakan preventif (perawatan kaki, perawatan mata, hygiene
umum)
c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat

H. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan kadar serum glukosa
a. Gula darah puasa: glukosa < 70-130 mg/dl pada 2x tes
b. Gula darah 2 jam pp: > 200 mg/dl
c. Gula darah sewaktu: < 200 mg/dl
2) Tes toleransi glukosa
Nilai darah diagnostik: kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta
satu nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr
3) HbA1C
> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol
4) Pemeriksaan kadar glukosa urin
5) Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan
enzim glukosa. Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan
glukosa dalam urin.
I. Komplikasi
1) Akut
a. Ketoasidosis diabetic
b. Hipoglikemi
c. Koma non ketotik hiperglikemi hyperosmolar
d. Efek Somogyi (penurunan kadar glukosa darah pada malam hari
diikuti peningkatan rebound pada pagi hari)
e. Fenomena fajar/down phenomenon (hiperglikemi pada pagi
hari antara jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan
peningkatan sikardian kadar glukosa pada pagi hari)
2) Komplikasi jangka panjang
a. Makroangiopati
- Penyakit arteri koroner (aterosklerosis)
- Penyakit vaskuler perifer
- Stroke
b. Mikroangiopati
- Retinopati
- Nefropati 
- Neuropati diabetik

14
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI
DIABETES MELITUS

A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat:
Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot
menurun, Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea,
letargi, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot
2) Sirkulasi:
a. Adanya riwayat hipertensi, MCI
b. Klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas Ulkus,
penyembuhan luka lama
c. Takikardi, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi
yang menurun/tak ada, disritmia, krekles
d. Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3) Integritas ego:
Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi:
a. Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau
berulang Diare, nyeri tekan abdomen
b. Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau bila ada
infeksi
c. Bising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif (diare),
abdomen keras, adanya asites
5) Makanan/cairan:
a. Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan
masukan glukosa/karbohidrat
b. Penurunan berat badan
c. Haus dan lapar terus, penggunaan diuretic (Tiazid),
kekakuan/distensi abdomen
d. Kulit kering bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis/manis,
bau buah (nafas aseton)

15
 6) Neurosensori:
a. Pusing, pening, sakit kepala
b. Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parastesia, gangguan
penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam
menurun/koma, aktifitas kejang 
7) Nyeri/kenyamanan:
Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi
8) Pernafasan:
a. Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi
b. Frekuensi pernafasan meningkat, merasa kekurangan oksigen
9) Keamanan:
Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi,
menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralysis
otot, termasuk otot-otot pernafasan, (jika kadar kalium menurun
dengan cukup tajam), demam, diaphoresis.
10) Seksualitas:
a. Cenderung infeksi pada vagina
b. Masalah impotensi pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

B. Diagnose Keperawatan
1) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
resistensi insulin
2) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
3) Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan
status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

C. Rencana Keperawatan
1) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
resistensi insulin
Kriteria hasil:

16
 a. Koordinasi meningkat 5
b. Mengantuk menurun 5
c. Pusing menurun 5
d. Lelah/lesu menurun 5
e. Keluhan lapar menurun 5
f. Kadar glukosa dalam darah membaik 5
Intervensi:
Observasi
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuria, polidipsia,
polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Anjurkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat dan bantuan
professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
2) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
Kriteria hasil:
a. Porsi makan yang dihabiskan meningkat
b. Berat badan atau IMT meningkat
c. Frekuensi makan meningkat
d. Nafsu makan meningkat
e. Perasaan cepat kenyang meningkat
Intervensi:
Observasi

17
 - Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan
kalori
Terapeutik
- Timbang berat badan secara rutin
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk
olahraga) yang sesuai
- Lakukan kontak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab
perilaku)
- Didampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali makanan
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan
perubahan perilaku
- Berikan konsentrasi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah (mis.
medis, konseling)
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran makanan (mis. pengeluaran yang disengaja,
muntah, aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengetahuan diet yang cepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku
makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan
kalori dan pilihan makanan
3) Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
Kriteria hasil:
a. Kekuatan nadi meningkat
b. Turgor kulit meningkat
c. Output urine meningkat
d. Dyspnea menurun
e. Edema perifer menurun

18
 f. Frekuensi nadi membaik
g. Tekanan darah membaik
h. Membrane mukosa membaik
i. Membrane mukosa membaik
Intervensi:
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemi
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenbrug
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonic (mis. Nacl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%, Nacl
0,4 %)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
4) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan status
nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat
b. Hidrasi meningkat
c. Kerusakan jaringan menurun
d. Nyeri menurun
e. Kemerahan menurun
Intervensi:
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan

19
 sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan memnggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di
luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

D. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan
rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi keperawatan guna
memantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Asmadi, 2008).
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
b. Diagnosis keperawatan.
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
d. Tanda tangan perawat pelaksana.

E. Evaluasi

20
 Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan keberhasilan
suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan perilaku dari kriteria
hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya adaptasi pada individu
(Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan
SOAP. Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
b. Diagnosa keperawatan.
c. Evaluasi keperawatan.

F. Referensi
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
PERKERNI.(2015).Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes
Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta :PERKERNI
Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC

21
 ASUHAN KEPERAWATAN Tn. S DENGAN
CKD

Pengkajian
Informasi Umum
Nama : Tn. S
Usia : 54 Tahun
Tanggal lahir : 16 Juli 1967
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Tgl MRS : 2-11-2021
Waktu : 18.30 Dari: Dr. Herlambang
Sumber informasi : Keluarga pasien
Keabsahan (1-4 dimana 4 = sangat dipercaya) : 4
Diagnose saat masuk perdokter : CKD
Alasan di rawat per pasien : Sesak dan nyeri ulu hati
Riwayat keluhan terakhir : Nyeri ulu hati

Aktivitas Istirahat
Subjek (Gejala)
Pekerjaan : Perangkat desa
Aktivitas/Hobi : Jalan
Aktivitas waktu luang : Jalan
Perasaan bosan/Tidak puas : Pernah
Keterbatasan karena kondisi : Tidak ada
Tidur : Jam: 09.00 Tidur siang: Kadang-kadang
Kebiasaan tidur: Malam
Insomnia : Ada Yang berhubungan dengan: Cemas
Rasa segar saat bangun : Tidak
Lain-lain : Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : Aktif

22
 Kardiovaskuler: Tidak ada Respirasi: Tidak ada
Status mental (mis. Menarik diri/Latergi) : Ada
Pengkajian neuromuscular : Ada
Tidur : Jam: 09.00 Tidur siang: Kadang-kadang
Kebiasaan tidur: Malam
Massa/tonus otot : Normal
Postur : Normal Tremor : Tidak
Rentang gerak : Tidak Kekuatan : Baik
Deformitas : Tidak ada

Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang : Hipertensi: Ada Masalah jantung: Tidak ada
Demam rematik : Tidak Edema mata kaki/kaki: Tidak
Flebitis : Tidak Penyembuhan lambat : Iya
Klaudikasi : Tidak Direfleksia : Tidak
Ekstermitas : Kesemutan: Tidak ada Kebas: Tidak ada
Batuk/hemoptysis : Tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine : > 400 ml/jam

Obyektif (Tanda)
TD : Kanan dan Kiri: 130/70 mmHg Berbaring/duduk.berdiri: Berbaring
Tekanan nadi : 85 x/menit Gap auskultatori: Tidak
Nadi (palpasi) : Karotis: Normal Temporal : Normal
Juguralis : Normal Radialis : Reguler
Femoralis : Normal Popliteal : Normal
Postibial : Normal Dorsalis : Normal
Jantung (palpasi) : Reguler
Getaran : Tidak Dorongan : Tidak
Bunyi jantung : Frekuensi: BJ 1 lup BJ 2 dup Irama: Normal Kualitas: Baik
Friksi gesek : Tidak ada Murmur : Tidak ada
Bunyi nafas : Desiran vascular: Normal

23
 Distensi vena juguralis: Tidak ada
Ekstermitas : Suhu: 360C Warna: Coklat sawo
Pengisian kapiler : < 2 detik
Tanda homan’s : Tidak ada Varises : Ada
Abnormalitas kuku : Tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut: Baik
Warna : Hitam sedikit putih Membran mukosa: Pucat Bibir: Kering
Punggung kuku : Merah muda Konjungtiva: Anemis
Sklera: Tidak ikterus
Diaphoresis : Sedikit

Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stress : Ada
Cara menangani stress : Refreshing
Masalah-masalah finansial : Tidak ada
Status hubungan : Kawin
Faktor-faktor budaya : Religi
Agama : Islam Kegiatan keagamaan : Mengaji
Gaya hidup : Baik Perubahan terakhir : Baik
Perasaan-perasaan : Kurang baik Ketidakberdayaan : Lemah
Keputusan : Tidak ada Ketidakberdayaan : Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai): √
Tenang : Tidak Cemas : √ Marah : Tidak
Menarik diri :√ Takut : Tidak
Mudah tersinggung :√ Tidak sabar: Tidak
Euforik : Tidak
Respons-respons fisiologi yang terobservasi: Tidak ada

Eliminasi

24
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : Spontan (2x/hari) Penggunaan laksatif : Tidak
Karakter fases : Kuning kecoklatan BAB terakhir : Pagi hari
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak Diare : Tidak
Pola BAK : Spontan Inkontimensia/kapan : Pagi hari
Dorongan : Tidak ada Frekuensi : 4 Kali
Retensi: Sedikit
Karakter urine : Kuning keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada
Penggunaan diuretic : Ada (furosemik)

Obyektif (Tanda)
Abdomen : Nyeri tekan: Tidak ada Lunak/keras: Lunak
Massa : Baik Ukuran/lingkar abdomen: 90 cm
Bising usus : Ada (10 x/menit)
Hemoroid : Tidak ada
Perubahan kandungan kemih: Tidak ada BAK terlalu sering: Tidak

Makanan/cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : Nutrisi Jumlah makanan per hari: Kadang-
kadang sedikit
Makan terakhir/masukan : Siang hari Pola diit : Nutrisi
Kehilangan selera makan : Sedikit Mual/muntah : Ada (2 kali)
Nyeri ulu hati/salah cerna : Ada Yang berhubungan dengan: Cemas
Disembuhkan oleh : Dokter
Alergi/intoleransi makanan : Tidak ada
Masalah-masalah mengunyah/menelan : Tidak ada
Gigi : Baik
Berat badan biasa : Baik Perubahan berat badan: Tetap

25
Penggunaan diuretic : Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 64 kg Tinggi badan: 165 cm
Bentuk badan: Sedikit kurus
Turgor kulit : Kering Kelembaban/kering membrane mukosa:
Kering
Edema : Umum: Tidak ada Dependen: Tidak ada
Periorbital : Ada Asites: Ada
Distensi vena juguralis: Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : Baik
Penampilan lidah : Agak kotor
Membrane mukosa : Kering
Bising usus : Ada
Bunyi nafas : Normal
Urin S/A atau kemstiks : Urin warna kuning keruh
Serum glucose (Glucometer) : Tidak ada

Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : Jalan Tergantung/mandiri : Mandiri
Mobilitas : Baik Makan : Baik
Hygiene : Baik Berpakaian : Baik
Toileting : Baik
Waktu mandi yang diinginkan : Pagi dan sore hari
Pemakaian alat bantu/prostetik : Tidak ada
Bantuan diberikan oleh : Keluarga (Anak kandung)

Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : baik
Cara pakaian : baik

26
Bau badan : Tidak
Adanya kutu : Tidak ada

Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Sakit kepala: Tidak ada Frekuensi: Baik
Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Tidak
Stroke (gejala sisa) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tipe: Tidak ada
Aura : Tidak ada Frekuensi: Tidak ada
Status post iktal : Tidak ada Cara mengontrol: Tidak ada
Mata : Kehilangan penglihatan: Tidak ada Pemeriksaan
terakhir: Baik
Glaucoma : Tidak ada Katarak: Tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran: Tidak ada Pemeriksaan
terakhir: Baik
Penciuman : Normal

Obyektif (Tanda)
Status mental : Tidak ada
Orientasi/disorientasi : Orientasi Waktu : √
Tempat: √
Orang : √
Kesadaran : Compos mentis Mengantuk: Tidak Latargi: Tidak
Stupor : Tidak Koma: Tidak
Kooperatif : Iya Menyerang: Tidak Delusi: Tidak
Halusinasi : Tidak Efek (gambarkan): Tidak ada
Memori : Saat ini: Normal Yang lalu: Normal
Kacamata : Tidak memakai Kontak lensa: Tidak alat bantu: Tidak
Ukuran/reaksi pupil : Isokor simetris (3 mm)
Facial drop : Normal Menelan: Baik

27
Gangguan tangan/lepas : Kanan/kiri: Baik Postur: Seimbang
Reflek tandom dalam : Biasa Paralisis: Tidak ada

Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi : Ulu hati Intensitas (1-10 dimana 10
sangat nyeri): 4 Frekuensi: Tidak
Kualitas : Ditusuk Durasi: 2-3 menit
Penjalaran: Sampai dada
Faktor-faktor pencetus : Hipertensi
Cara menghilangkan : Posisikan klien setengah duduk
Faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada
Dampak pada aktivitas : Merokok dan makan sembarangan
Focus tambahan : Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : Tidak
Respons emosional : Baik
Perubahan TD : Ada

Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dyspnea yang berhubungan dengan batuk/sputum : Tidak
Riwayat bronchitis : Tidak ada Asma : Tidak ada
Tuberculosis : Tidak ada Emifisema : Tidak ada
Pneumonia kambuhan: Tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
Perokok : Iya Pak/hari: 1 Pak Lama dalam tahun: 20 Tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan : Nassa Kanul

Obyektif (Tanda)
Pernafasan : Frekuensi: 21 x/menit

28
 Kedalaman: Normal Simetris: Iya
Penggunaan otot-otot asesori : Tidak ada Cuping hidung: Tidak ada
Fremitus : Tidak ada
Egofoni : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Karakteristik sputum : Tidak ada
Fungsi mental/gelisah : Ada (pengetahuan tentang medis)

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/sensitivitas : Tidak ada Reaksi : Baik
Perubahan sistem imun sebelumnya : Baik Penyebab : Tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) : Tidak ada
Pemeriksaan: Baik
Perilaku risiko tinggi : Tidak ada
Tranfusi darah/jumlah : 2 Kolf Kapan: 3-4 November 2021
Gambaran reaksi : Baik
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur/dislokasi : Tidak ada
Atritis/sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada Pembesaran nodus: Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
Protase : Tidak ada Alat ambulatory: Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 360C Diaforesis : Tidak
Integritas kulit : Tidak
Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan : Tidak ada
Laserasi : Tidak ada Ulserasi : Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada Lepuh : Tidak ada
Luka bakar : Derajat/Persen: Tidak ada Drainase: Tidak ada

29
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini:

Keadaan umum : Lemah Tonus otot : Normal (5/5/5/5)

Cara berjalan : Baik ROM : Membaik
Paresthesia/paralis : Tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : Tidak ada

Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)

Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual : Sedang
Penggunaan kondom : Tidak
Masalah-masalah/kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat : Tidak ada

Laki-laki
Rabas penis : Tidak dikaji
Sirkumsisi :-
Melakukan pemeriksaan sendiri : -
Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : -

Perempuan
Usia menarke :- Lamanya siklus:- Durasi: -
Periode menstruasi terakhir: - Menopouse: -
Rabas vaginal :- Berdarah antara periode :-
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram : -
PAP smear terakhir :-

30
Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan : Tidak ada Payudara/penis/testis : -
Kutil genital/lest : Tidak ada

Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : Kawin Lamanya: 50 tahun
Hidup dengan : Keluarganya
Masalah-masalah/stress : Tidak ada
Keluarga besar : Ada
Orang pendukung lain : Keluarga
Peran dalam struktur keluarga : Ayah
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi : Ginjal
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak ada

Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas: Ya Tak jelas: -
Tidak dapat dimengerti : Mudah dimengerti Afasia: Tidak ada
Pola bicara tak biasa/kerusakan : Tidak ada
Penggunaan alat bantu bicara : Tidak ada
Komunikasi verbal/non verbal dengan keluarga/orang terdekat lain: Verbal
Pola interaksi keluarga (perilaku) : Baik

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : Tidak ada Melek huruf: Tidak ada
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada
Keterbatasan kognitif : Tidak
Keyakinan kesehatan/yang dilakukan: Ada

31
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan
(spt. Dampak dari agama/kultur yang di anut) : Tidak ada
Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) : Tidak ada
Diabetes : Ada Tuberkulosis : Tidak ada
Penyakit jantung : Tidak ada Stroke : Tidak ada
TD tinggi : Ada Epilepsi : Tidak ada
Penyakit ginjal : Ada Kanker : Tidak ada
Penyakit jiwa : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat : Pantoprazole 2x1 vial Dosis: 5 cc Waktu: 08.00
Ondancentron 3x1 amp Dosis: 3 cc Waktu: 08.00
Nabic 3x1 Dosis: 500 mg
Ceftriaxone 2x1 vial Dosis: 10 cc
Asam folat 2x1 Dosis: 400 mg
Sukralfat 3x1 sdk mkn Dosis: 5 ml
Keto G 3x1 tablet Dosis: 5 ml
Fucobac 2x1 tablet Dosis: 100 mg
Allopurinol Dosis: 100 mg
Vip albumin 3x1 Dosis: 500 mg
D10 500 cc Dosis: 7 TPM
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas: Tidak ada
Obat-obat jalanan : Tidak ada Tembakau: Tidak
Penggunaan alcohol (jumlah/rekuensi) : Tidak ada
Diagnose saat masuk perdokter : CKD
Alasan di rawat per pasien : Sesak dan Nyeri uluhati
Riwayat keluhan terakhir : Nyeri Ulu hati
Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya : Cepat sembuh
Bukti kegagalan untuk perbaikan : Tidak ada
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : 2 hari

Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : 6 hari

32
Tanggal informasi di dapatkan : 7 November 2021
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : Secepatnya
2. Sumber-sumber yang tersedia : Tidak ada Orang: Keluarga
Keuangan: Baik
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang: Membaik
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:
Penyiapan makanan : Baik Berbelanja : Baik
Transportasi : Mobil Ambulasi : Tidak
Obat/trapi IV : Ada Pengobatan : Pemberian
Analgesik
Perawatan luka : Tidak ada Peralatan : Tidak ada
Bantuan perawatan diri (khusus) : Mandiri
Gambaran fisik rumah (khusus) : Baik
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Iya
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Ada

Data Penunjang
1. Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI
Hemoglobin 5.9 g/dL
Leukosit 11.35 103/µL
Hematrokit 17.8 %
Eritrosit 1.96 103/µL
Eosinofil (%) 4.5 %
Neutrofil (%) 70.9 %
Limfosit (%) 14.7 %
Monosit (%) 9.5 %
KIMIA KLINIK
Albumin 2.88 g/dL
BUN 61.3 mg/dL
Creatinin 5.73 mg/dL
Asam urat 7.50 mg/dL
HbA1C 7.1 %
URINALISIS
Darah samar Positif 3
Protein Positif 2
Leukosit Positif 3
Sel :

33
Eritrosit RBC (/HPF) 447.50 /HPF
Leukosit WBC (/HPF) 363.70 /HPF
Epitel EC (/HPF) 2.50 /HPF

2. Thorax
Cor : besar & bentuk normal
Pulmor : tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocotalis kanan kiri tajam
Skeletal intak

Kesimpulan : foto thorax tak tampak kelainan

34
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S

No RM : 6-83-41-57

Dx. Medis : CKD

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

3 Ds : pasien mengatakan Infaksi bakteri Pola nafas tidak efektif
Nov sesak dan nyeri ulu hati
2021 Peradangan pada laring
Do :
- Composmentis, Udema laring
GCS 4-5-6
- SPO2 : 100% Adanya sumbatan pada
- TD : 130/70 mmHg laring
- N : 85 x/menit
- RR : 21 x/menit Dispneu
- S : 36 0C
Pola nafas tidak efekif
4 Ds: Pasien mengatakan Anemia Perfusi perifer tidak efektif
Nov badan terasa lemas
2021 Do: Sirkulasi jaringan yang
- CRT < 2 Detik dikirim ke jaringan
- Mukosa pucat menurun
- Akral hangat
- Composmentis, Pucat ekstermitas dingin
GCS 4-5-6
- HB : 5.9 Perubahan fungsi jaringan
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 x/menit Penurunan darah dalam
- RR: 20 x/menit sirkulasi
- S: 36 0C
- SPO2: 100 % Penurunan aliran darah ke
perifer

Perfusi perifer tidak efektif

5 Ds : Pasien mengatakan Gastitris Nyeri akut
Nov nyeri ulu hati berkurang
2021 Do : Peningkatan asam
- Composmentis,
GCS 4-5-6 lambung
- Skala Nyeri 4
- TD: 110/70 mmHg Asam lambung berdifusi
- N: 80 x/menit dengan mukosa
- RR: 20 x/menit
- S: 36 0C
Nyeri ulu hati
- SPO2: 100 %

Nyeri akut

35
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
3 Nov 2021 D.0005 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan
upaya nafas

4 Nov 2021 D.0009 Perifer perfusi tidak efektif berhubungan dengan

penurunan konsentrasi hemoglobin

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS
TANGGAL
DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN
3 Nov 2021 D.0005 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya nafas

4 Nov 2021 D.0009 Perifer perfusi tidak efektif berhubungan dengan

penurunan konsentrasi hemoglobin

36
 RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 6-83-41-57
Dx. Medis : CKD

TGL RENCANA KEPERAWATAN

NO. DX
TUJUAN
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
(TARGET WAKTU)
3 D.0005 pola nafas Setelah dilakukan a. Dyspnea meningkat Pemantauan Respirasi 1. Mengetahui
Nov tidak efektif asuhan keperawatan Observasi perkembangan
2021 berhubungan dengan selama 1x24 jam b. Penggunaan otot pasien
hambatan upaya diharapkan masalah bantu napas - Monitor pola nafas,
2. Mengetahui
nafas keperawatan teratasi meningkat monitor saturasi kelancaran
sebagian. oksigen oksigen
c. Frekuensi nafas 3. Mengetahui
- Monitor frekuensi,
membaik kecemasan
irama, kedalaman,
pasien
d. Kedalaman nafas dan upaya napas 4. Memberi posisi
membaik - Monitor adanya nyaman dan
sumbatan jalan mengurangi
nafas sesak nafas
5. Memberikan
Terapeutik posisi O2
- Atur interval nyaman
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
38
 prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
Terapi Oksigen
Observasi
- Monitor kecepatan
aliran oksigen
- Monitor posisi alat
terapi oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor integritas
mukosa hidung
akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret
pada mulut, hidung,
dan trakea, jika
perlu
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Berikan oksigen,

39
 jika perlu
Edukasi
- Ajarkan keluarga
cara menggunakan
O2 di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi
penggunaan oksigen
saat aktivitas
dan/atau tidur
4 D.0009 perfusi Setelah dilakukan a. Warna kulit pucat Perawatan sirkulasi 1) Mengetahui
Nov perifer tidak efektif asuhan keperawatan menurun Observasi keadaan umum
2021 berhubungan dengan selama 1x24 jam pasien
penurunan diharapkan masalah b. Kelemahan otot - Periksa sirkulasi 2) Mempercepat
konsentrasi keperawatan teratasi menurun perifer kesembuhan
hemoglobin sebagian. - Identifikasi faktor pasien
c. Pengisian kapiler 3) Mengetahui
risiko gangguan
menurun aluaran urine
sirkulasi pasien
- Monitor panas,
kemerahan, nyeri,
atau bengkak pada
ekstermitas
Terapeutik
- hindari
pemasangan infus
atau pengambilan
darah di area

40
 keterbatasan
perfusi
- Hindari
pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatasan
perfusi
- Hindari penekanan
dan pemasangan
tourniquet pada
area yang cedera
- Lakukan
pencegahan infeksi
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berhenti
merokok
- Anjurkan
berolahraga rutin

41
42
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 6-83-41-57
Dx. Medis : CKD

N TGL/ IMPLEMENTASI
Dx.KEP TTD
O JAM (HASIL & RESPON)
1. D.0005 pola 3 Nov - Memonitor pola nafas, monitor saturasi
nafas tidak 2021/ oksigen
efektif 16.00- - Memonitor frekuensi, irama,
berhubungan selesai kedalaman, dan upaya napas
dengan
- Memonitor adanya sumbatan jalan
hambatan
upaya nafas
nafas
- Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil pemantauan
- Memonitor kecepatan aliran oksigen
- Memonitor posisi alat terapi oksigen
- Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
- Memonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
- Membersihkan secret pada mulut,
hidung, dan trakea
- Mempertahankan kepatenan jalan
napas
- Menggunakan O2 di rumah
- Mengkolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
2. D.0009 perfusi 4 Nov - Memeriksa sirkulasi perifer
perifer tidak 2021/ - Mengidentifikasi faktor risiko
efektif 17.00 –
berhubungan selesai gangguan sirkulasi
dengan - Memonitor panas, kemerahan, nyeri,
penurunan atau bengkak pada ekstermitas
konsentrasi - Melakukan pencegahan infeksi
hemoglobin
- Melakukan hidrasi
- Menganjurkan klien berhenti merokok
- Menganjurkan klien berolahraga rutin

43
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 6-83-41-57
Dx. Medis : CKD

PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM NO. Dx.KEP
(S O A P I E R)
1. 3 Nov 2021/ D.0005 pola nafas S: Pasien mengatakan sesak dan nyeri ulu hati
16.00 – tidak efektif O:
Selesai berhubungan dengan - Composmentis, GCS 4-5-6
hambatan upaya nafas - TD: 130/80 mmHg
- N: 85 x/menit
- RR: 21 x/menit
- S: 36 0C
- SPO2: 100%
A: Pola nafas tidak efektif
P: tindakan dilanjutkan
- Latih nafas dalam
- Posisi semifowler
- Pemberian infus D10% 500 cc/24 jam
- Injeksi ceftriaxone 2x1 vial (10 cc)
- Monitor TTV
2. 4 Nov 2021/ D.0009 perfusi perifer S: Pasien mengatakan badan terasa lemas
17.00-selesai tidak efektif O:
berhubungan dengan - CRT < 2 detik
penurunan konsentrasi - Mukosa pucat
hemoglobin - Akral hangat
- Composmentis, GCS 4-5-6
- HB: 5.9
- TD: 110/70 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
- S: 36 0C
- SPO2: 100 %
A: Perfusi perifer tidak efektif
P: Tindakan dilanjutkan
- Monitor TTV dan keluhan
- Batasi intake cairan
- Pemberian infus D5 % 500cc/24 jam
- Injeksi ceftriaxone 2x1 vial (10 cc)
- Tranfusi PRC 1 kolf/hari
- Target HB ≥ 8 g/dL

44