NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (PKP)

Kepada : KETUA POLIS BALAI T AMAN SCIENTEX

Kawasan Pentadbiran Daerah : IPD SERI ALAM

1. Butir-Butir Pemohon
1.1 Nama : MUHAMMAD NAZIF BIN CHE RUSLI
1.2 Kad Pengenalan : 930515-14-6035 1.3 Warganegara : MALAYSIA
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : -
1.5 Alamat :NO. 7 JALAN KIJANG 13, TAMAN SCIENTEX 81700 PASIR GUDANG,
JOHOR.
1.6 No. Telefon : 014-5034921 1.7 Emel : nazifrusli@yahoo.com
1.8Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: VAX 1505
1.9Jumlah Orang: 1 orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : 27 MEI 2021 / JAM 8.00 PAGI
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : -
1.12 Alamat Penuh Destinasi : LOT. 56189, KG.PADANG MENGKUANG BUKIT
PAYONG, 21400 MARANG, TERENGGANU.
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-
Akan berkahwin pada 5 Jun 2021.

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

Tarikh : 25 MEI 2021
Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...……………………
Nama (Huruf Besar) : ……………………...…………………… Cop Rasmi
Salinan Asal sahaja
Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku
Tarikh : ……………………...……………………