SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (sesuai eKTP) : ___________________________________________________

Muhammad Artha Rizqi

NIK (sesuai eKTP) : ___________________________________________________

1673082202010004

Alamat (sesuai eKTP) : ___________________________________________________

Jl. Kemuning Komp Perumdam No 151 RT 05 Kel. Puncak Kemuning Kec.

___________________________________________________
Lubuklinggau Utara II

No. Telpon (yang dipakai : ___________________________________________________

081377878219
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat muhammadartha17@gmail.com
: __________________________________________________
mendaftar Kartu Prakerja)

dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa:

1. saya adalah Warga Negara Indonesia;

2. saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas) tahun;

3. saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal (sekolah/kuliah);

4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompok berikut:

a. Pejabat Negara;
b. Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah;
c. Aparatur Sipil Negara (PNS dan P3K);
d. Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
e. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
f. Kepala Desa dan perangkat desa;
g. Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah (BUMD);

5. saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan Iuran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan

6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan cara
daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www.prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3 (tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil menjadi penerima
Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pernyataan ini dibuat.

____________, 18 September 2020

Jum'at ___________

[meterai Rp.6.000]

Muhammad Artha Rizqi

_________________________