Anda di halaman 1dari 3

Surat Pernyataan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah masyarakat Jorong . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU dengan dijadikanya Tombak Resort sebagai tempat
Penampungan/Penanganan/Perawatan Pasien Covid 19 yang tertera pada Lampiran I setelah
surat pernyataan ini.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya atas perhatian Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Taeh Bukik, 08 Mei 2021


Hormat wali jorong……………….

……………………
Lampiran I Daftar Tanda Tangan Masyarakat Tidak Setuju Jorong ………..

No Nama Tanda Tangan Keterangan


No Nama Tanda Tangan Keterangan

Anda mungkin juga menyukai