Peran dan Kompetensi

Coder dan Verifikator Rumah Sakit

Elsa Novelia
Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan
1

Di sampaikan pada Kegiatan Webinar PERSI

Jakarta, 29 Agustus 2020
 AGENDA

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

2
 AGENDA

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

3
 AKUNTABILITAS PENYELENGGARAAN JKN
Principles of Social Health Insurance (SHI) Prinsip Penyelenggaraan SJSN
Governance (WHO) (UU No 40/2004 pasal 4)
1. Transparency and Rule of Law a. kegotong-royongan;
Regulasi jelas, diketahui dan dipahami oleh stakeholders b. nirlaba;
2. Consistency c. keterbukaan;
Regulasi konsisten dan tidak dipengaruhi oleh perubahan d. kehati-hatian;
dalam pemerintahan prinsip pengelolaan dana secara cermat, teliti, aman,
3. Accountability and responsiveness dan tertib
Pengambil kebijakan mampu mempertanggungjawabkan e. akuntabilitas;
kebijakan dan dapat mengontrol korupsi prinsip pelaksanaan program dan pengelolaan keuangan
4. Inclusiveness, participation and consensus oriented yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan
Regulasi dan kebijakan diambil secara terbuka dan f. portabilitas;
merupakan consensus yang dibuat dengan melibatkan g. kepesertaan bersifat wajib;
stakeholders. Serta mampu melindungi hak semua pihak. h. dana amanat , dan
5. Efficiency and effectiveness i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan
Governance dilaksanakan secara efektif dengan biaya seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk
yang reasonable sebesar-besar kepentingan peserta.
Kewenangan BPJS Kesehatan (UU No 24/2011)
Pasal 11
Dalam melaksanakan tugas, BPJS Kesehatan berwenang;
Pengajuan administrasi klaim
d. membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan mengenai besar harus memenuhi persyaratan
pembayaran fasilitas kesehatan yang mengacu pada standar tarif yang pengajuan klaim yang ditetapkan
ditetapkan oleh Pemerintah oleh BPJS Kesehatan
e. membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan

4
 EKOSISTEM JKN
± 222.219.738 jiwa
Puskesmas Individual Member
Klinik
(Data per 15 Agustus
Rumah
PERBANKAN & Sakit 2020)
CORPORATE PPOB Apotek ± 243.000 Corporate
Administrasi, Payment
Channel Claim Member
Tagihan
Process
FASILITAS Tenaga Medis
MEMBERSHIP KESEHATAN ± 650.000 Payment
Pendaftaran,
Perubahan data /
EKOSISTEM Channel
Mutasi. DIGITAL Claim
Fraud Verification
± 22.943 Faskes TK-1
Analytic ± 2.069 Apotik & Optik
System
COB
Payment ± 2.547 Faskes TK Lanjut
Services CLAIM (Total : ± 27.063 Faskes)
VERIFICATION
FRAUD
DETECTION ± 1 Juta Tenaga Medis
SYSTEM (Praktik)
ASURANSI COLLABORATION &
KESEHATAN KEMENTRIAN / PARTNERSHIP
LEMBAGA ± 961 Tenaga Verifikator
KOMERSIAL

RATA-RATA PEMANFAATAN FASKES

TOTAL PEMANFAATAN
TAHUN 2019 : 756.515 KUNJUNGAN
6 TAHUN (2014-2019) : 1.1 MILYAR
PERHARI KALENDER

5
 JKN Expenditure & Income 2014-2019

108.7 T

94.3 T
84.4 T

67.2 T
57.1 T

42.7 T
Dalam Triliun
Rupiah

40.7 T 52.7 T 67.4 T 74.2 T 82.0 T 106.0 T

Source: BPJS Kesehatan Monthly Report December 31st 2019

6
 AGENDA

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

7
 SISTEM PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
PERMENKES NO.52 TAHUN 2016

FKTP FKRTL

Kapitasi Non Kapitasi Non INA CBG INA CBG

Obat untuk
Termasuk Obat Termasuk
Obat PRB Penyakit Kronis Special Drugs*
Pelayanan Obat Kemoterapi Pelayanan Obat
di FKRTL

Ditagihkan ke BPJS Kesehatan

Fasilitas kesehatan pemberi pelayanan obat:

1. Obat yang termasuk kapitasi dan INA CBG  diberikan oleh FKTP (kapitasi) atau FKRTL (INA CBG)
2. Obat PRB  Apotek yang bekerjasama untuk pemberian obat PRB (Apotek PRB)
3. Obat non INA CBG  IRFS atau Apotek yang bekerjasama untuk pelayanan obat kronis

*Special drugs dibayar dengan sistem top up yaitu obat untuk Thalasemia (Deferiprone, Deferasirox
dan Deferoksamin), Albumin, Streptokinase dan anti Hemofilia Factor
8
 SAAT PELAYANAN PASCA PELAYANAN INPUT di SOFTWARE

PELAYANAN MEDIS* DOKTER INFORMASI KLINIS

 Melengkapi rekam (diagnosis,
spesialis dasar medis prosedur, kode ICD-
spesialis penunjang  Membuat resume 10 dan ICD-9-CM)
spesialis lain medis
Mendapatkan
pelayanan medis subspesialis

PELAYANAN DATA SOSIAL

PENUNJANG KODER (ID, nama, jenis
kelamin, tanggal
PASIEN Menerjemahkan
lahir, dll)
TINDAKAN MEDIS deskripsi penyakit
menjadi kode ICD
MANAJEMEN RS MEMASTIKAN
PEMAHAMAN TENTANG
SISTEM PEMBAYARAN (SISI VERIFIKATOR: memastikan kebenaran terjemahan Koder
PEMBIAYAAN) vs SISI
PELAYANAN KEPADA SELURUH
LINI DI RS, antara lain : KODE INA-CBG GROUPER
 Pelayanan medis antar-
TARIF INA-CBG
Menerjemahkan kode
spesialisasi merupakan satu ICD menjadi grup CBG
kesatuan dalam episode
perawatan peserta. The role of the clinical coder is to correctly identify and translate the narrative
descriptions of diseases, injuries and procedures contained in medical records (which
 Tarif INA-CBG dalam satu the doctors have completed thoroughly) into alphanumeric codes (ICD)
episode sudah mencakup (Health Information Management Association Australia)

semua biaya pada saat

PMK 28/2014: Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih
pelayanan.
dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang
 Cased-based, bukan Fee for tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi
Service pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh 9fasilitas
*PMK 56/2014
kesehatan. 9
 Alur Verifikasi Klaim CBG

Lengkap
Review
Check secara
elektronik
elektronik
untuk Pengecekan Sesuai
Penerimaan (menu rules, Ketentuan
kondisi hasil
Data / File filtration, Pembayaran
tertentu verifiakasi
cost
(KLL, COB, Tidak
adjustment)
etc) Lengkap
Kantor Cabang

Rutin / insidental
Pengiri Proses Review luaran - Dikembalikan ke
man Purifikasi skrining faskes untuk dilengkapi
berkas elektronik notify results/ Dan diajukan kembali
if filtered by comprehensive pada bulan berikutnya
klaim* electronic review information provision

Verifiakasi oleh • Dilakukan oleh verifikator Post-Review

staff • Membandingkan klaim yang diajukan
dengan regulasi dan juknis
Management

Faskes yang • Oleh Porfesional dan akademisi( TKMKB,

Peer Review Verifikasi paska klaim
TPK)
Bekerjasama
• Dilakukan rutin dan insidental

Committee Review • determining review guidelines Feed back

• setting disputes on different clinical views

*upload txt into Vclaim App

*submitted at least 75% from whole claims at month of service
*claims hard copy brought into BPJS’s branch office
10
 Alur Verifikasi Klaim Obat

Alur Administrasi Klaim Obat

Luar Paket INA CBG:
1. Obat untuk Penyakit Kronis
di FKRTL
2. Obat Kemoterapi

11
 PENGELOLAAN KLAIM YANG SESUAI

PERSIAPAN FKRTL TARGET ADMINISTRASI KLAIM

Penerbitan SEP sesuai ketentuan, standardisasi
Pengajuan Klaim diterima lengkap
pelayanan jelas
Lakukan update profil HFIS secara tepat dan Klaim Jatuh tempo paling lama 15 hari sejak
rutin bukti tanda terima klaim lengkap
Dokumentasi setiap aktivitas pelayanan secara
lengkap Berkas klaim lengkap, kaidah koding sesuai

Dokumentasi secara rutin dan tepat waktu Minimal konfirmasi atau pengembalian berkas
Pengajuan klaim sesuai dengan kesepakatan
syarat administrasi klaim Minimal Dispute
Pengkodingan INA CBG sesuai regulasi dan
manual koding Klaim yang disetujui sesuai dengan pengajuan
Double check, Verifikasi Internal terhadap klaim
(analisa utilisasi, kasus konfirmasi) Tidak ada Fraud, Kualitas layanan Baik
Tutup setiap potensi kecurangan

Peran Coder dan Verifikator Rumah Sakit

12
 UPAYA PENINGKATAN KUALITAS
ADMINISTRASI KLAIM

Implementasi verifikasi digital klaim (VEDIKA) pada semua FKRTL kerja sama

Pengembangan E-Claim

Implementasi aplikasi penagihan obat Online

Standardisasi kompetensi Verifikator melalui Lembaga Sertifikasi Profesi (LSP)

In House Training peningkatan Pengetahuan Verifikator secara berkala

Penetapan waktu pernyataan klaim lengkap diterima

Standarisasi prosedur verifikasi dan waktu verifikasi

Standarisasi prosedur dan waktu penyelesaian Dispute Klaim

13
 AGENDA

PENDAHULUAN

PERAN DAN KOMPETENSI KODER DAN VERIFIKATOR RS

HARAPAN

14
 HARAPAN

1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan
manajemen klaim JKN.

2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim

kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim dan memastikan
bahwa seluruh klaim pelayanan kesehatan yang diajukan sudah melewati fase
verifikasi internal rumah sakit

3. Memastikan bahwa seluruh klaim yang diajukan adalah benar, sesuai dengan
kaidah koding, dan sesuai dengan hasil kesepakatan yang ada

4. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalam menyelesaikan

permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinya potensi kecurangan
dalam pelaksanaan JKN.

15
Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam

Genggaman!

Download Aplikasi Mobile JKN

8
www.bpjs-kesehatan.go.id