TEXTBOOK READING

NUTRISI PARENTERAL
(Program manual Total Nutritional Therapy. Chapter 17, Page: 119-129,153-166)

Tujuan :
1. Mengetahui indikasi dan kontraindikasi penggunaan terapi nutrisi parenteral total.
2. Mengetahui nutrien yang termasuk dalam formula yang diberikan pada nutrisi
parenteral sentral (TPN) atau perifer (PPN).
3. Mengetahui pentingnya monitoring biokimia pada pasien yang mendapatkan nutrisi
parenteral.

Titik kunci
 Nutrisi parenteral cocok bagi pasien yang sulit untuk dimulai atau dijaga pemberian
makanannya melalui tube enteral, atau pasien dimana nutrisi enteral tidak mencukupi
semua kebutuhan nutrisi atau ketika pemberian makanan melalui traktus
gastrointestinal merupakan suatu kontraindikasi.
 Nutrisi parenteral dapat digunakan sebagai terapi tambahan ketika pemberian
makanan secara enteral dimulai, agar mencukupi kebutuhan nutrisi.
 Keputusan untuk memulai nutrisi parenteral total harus berdasarkan atas tujuan
pengobatan yang spesifik, jelas dan harus konsisten terhadap permulaan dan
maintenance pengukuran life-support vital lainnya.

Impikasi klinik
Sejak tahun 1960-an, nutrisi parenteral telah memberikan dukungan nutrisi kepada pasien
dengan disfungsi traktus gastrointestinal maupun yang nonfungsional. TPN melibatkan
pemberian seluruh nutrien melalui kateter vena sentral. Nutrien juga dapat diberikan dengan
konsentrasi, osmolalitas dan volume yang terbatas melalui vena perifer. Nutrisi parenteral
harus diawali dalam kondisi yang terkontrol menurut protokol yang berlaku. Tes laboratorium
harus diawasi ketat untuk mencegah kompikasi seperti ketidakseimbangan elektrolit, cairan,
hiperglikemi / hipoglikemia, gangguan hati dan masalah pada klirens trigliserida. Pasien yang
mendapatkan keuntungan dari nutrisi parenteral ialah mereka yang dengan gagal intestinal,
seperti pada iskemik mesenterik, obstruksi usus total, fistula gastrointestinal high ouput dan
short bowel sindrom.

Pendahuluan
Indikasi utama nutrisi parenteral adalah untuk menyediakan kebutuhan nutrisi pasien yang
tidak dapat makan secara oral atau pemberian makanan melalui tube enteral secara adekuat.
Nutrisi parenteral mungkin dibutuhkan pasien yang pencernaan atau absorbsi yang inadekuat,
atau ketika jalur gastrointestinal atau toleransi pemberian makanan tidak dapat dipenuhi.
Nutrisi parenteral juga dibutuhkan pada keadaan berikut :
 traktus gastrointestinal nonfungsional
 ketidakmampuan menggunakan traktus gastrointestinal
 obstruksi usus total
 peritonitis
 muntah tidak terkontrol

1
  diare berat dari usus kecil ( > 1500 ml/hari)
 ileus berat pada usus kecil
 ouput tinggi (>500 ml/hari) fistula enterokutaneus ( kecuali pemberian makanan bisa
melalui traktus gastrointestinal distal ke fistula).
 Short bowel syndrom.
 Malabsorbsi berat.

Sebagai tambahan situasi di atas, Nutrisi parenteral juga sesuai bagi pasien yang butuh
istirahat usus. Ini mungkin dibutuhkan setelah penyakit gastrointestinal seperti enterokolitis
granulomatosus, kolitis ulseratif, enteritis tuberkular dan enterokolitis infeksiosa/ parasitik.

Pankreatitis akut seharusnya ditangani dengan nutrisi enteral. Namun pasien-pasien ini
biasanya mendapat nutrisi parenteral selama sebagian atau seluruh masa sakitnya. Indikasi
nutrisi parenteral seharusnya dibatasi pada pasien yang membutuhkan tambahan nutrisi tetapi
tidak memiliki jalur gastrointestinal atau tidak dapat mentoleransi nutrisi enteral. PPN jangka
pendek harus dipertimbangkan pada kasus ini. Sejalan dengan meningkatnya pemberian
nutrisi enteral, pemberian secara parenteral harus dihentikan. Harus diingat bahwa tidak
semua pasien dengan pakreatitis akut butuh nutrisi tambahan dan pasien dengan APACHE skor
< 8 biasanya hanya butuh penggantian hidroelektrolit selama 3-6 hari.

Nutrisi enteral pada pasien kritis saat ini merupakan subjek kontroversiual. Pertanyaannya
adalah apakah sesuai atau tidak memberikan nutrisi kepada organ yang mungkin merupakan
bagian dari gagal multiorgan. Meta-analisis dilakukan oleh Bunham tidak menunjukkan
perbedaan antara hasil yang diharapkan ketika mengevaluasi percobaan dengan teknik yang
berbeda untuk pemberian nutrien ( enteral dan parenteral ). 30% dari percobaan menunjukkan
bahwa nutrisi enteral telah sesuai untuk pasien-pasien ini. 20% nutrisi parenteral yang terbaik,
50% tidak banyak berbeda. Terdapat perbedaan geografis antara penggunaan nutrisi enteral
dan parenteral. Di Amerika dan Prancis, disana predominan menggunakan nutrisi enteral,
sementara di Skandinavia dan Jerman, nutrisi parenteral digunakan lebih sering pada pasien
kritis. Untuk saat ini, kontroversi tetap ada, tetapi kelihatannya bahwa pasien yang menerima
nutrisi enteral di ICU mempunyai prognosis lebih baik dengan komplikasi yang lebih sedikit dan
tidak berat.

Kebanyakan pasien kritis harus menerima nutrisi enteral untuk menyediakan kebutuhan
nutrisi. Untuk sejmlah alasan yang berbeda, nutrisi enteral diberikan dengan frekuensi yang
lebih rendah dari yang diperkirakan, sehingga rekaman harian untuk intake harus ditulis. Pada
kasus nutrisi enteral tidak dapat mencukupi kebutuhan, terapi harus ditambah nutrisi
parenteral untuk mencapai tujuan yang diinginkan.

Kontaindikasi nutrisi parenteral

Nutrisi parenteral tidak sesuai ketika pasien dapat mencerna dan mengabsorbsi nutrien secara
oral atau melalui tube makanan enteral; ketika tidak ada tujuan yang jalas terapi parenteral
atau ketika memperpanjang hidup pasien terminal.

Jalur gastrointestinal
Nutrisi parenteral harus dihidari pada semua pasien yang memungkinkan dimulai dan
melanjutkan nutrisi enteral ( kecuali pasien yang butuh istirahat usus). Teknik terakhir untuk
membuat jalur gastointestinal pada tube makanan mendapat keuntungan nutrisi enteral pada

2
kasus klinik yang awalnya ditangani dengan nutrisi parenteral. Sebagai tambahan, bahkan pada
kasus nutrisi parenteral harus merupakan metode nutrisi utama, terapi kombinasi tetap
direkomendasikan. Jika memungkinkan, nutrisi enteral harus digunakan untuk menjada
integritas gastrointestinal dan mendukung berbagai fungsi mukosa gastointestinal.

Keuntungan terbatas bagi pasien

Keputusan untuk memulai nutrisi parenteral harus berdasarkan pada kecenderungan untuk
memenuhi tujuan spesifik yang jelas dan spesifik bagi setiap pasien. Faktor pertimbangan
untuk memulai nutrisi parenteral adalah tergantung penyakit yang mendasari, usia, jalur yang
tersedia, keadaan psikologi pasien dan masa terapi parenteral yang diperkirakan.

Terapi Jangka Pendek

Penggunaan terapi TPN kurang dari 10 hari umumnya tidak meningkatkan keadaan nutrisi
secara keseluruhan, ketika penggunaan TPN untuk jangka pendek, hubungan resiko dan biaya
dapat memberikan keuntungan. Dalam beberapa kasus, TPN jangka pendek dapat
memberikan hasil negatif. Fang dkk menentukan bahwa TPN jangka pendek yang diinginkan
untuk meningkatkan keadaan nutrisi pasien sebelum operasi,yang sebenarnya juga
merangsang produksi hormon dan sitokin. Penggunaan TPN sebelum operasi harus dibatasi
pada pasien dengan gizi kurang yang berat.
Bedanya, PPN dapat diberikan pada pasien yang dipilih untuk sebagian atau total nutrisi
selama 2 minggu ke atas. Pilihan ini sesuai untuk pasien yang tidak dapat mencerna atau
mengabsorbsi nutrien adekuat secara oral atau melalui tube enteral, atau ketika nutrisi
parenteral melaui vena sentral tidak memungkinkan.

Penyakit Terminal
Nutrisi perenteral tidak sesuai untuk memperpanjang hdup pasien dengan penyakit terminal.
Namun sekali nutrisi parenteral dimulai, keputusan untuk menghentikan terapi harus dibuat
sesuai aturan yang ada, keinginan pasien, dan keagresifan rencana terapi. Untuk alasan-alasan
ini, keuntungan dan pilihan altirnatif nutrisi parenteral harus dievaluasi sebelum memulai
terapi.

Penerapan Nutrisi Parenteral

Nutrisi Parenteral Total
Ada berbagai macam cara untuk memisahkan nutrisi parenteral berdasarkan masing-masing
rumah sakit dan standar yang digunakan.

Sistem Multiple Kontainer

Sistem multiple konteiner ( 2 atau 3) sudah digunakan sebelumnya untuk nutrisi parenteral.
Dan sampai sekarang masih banyak digunakan di banyak rumah sakit. Sistem ini memudahkan
kita untuk memasukkan campuran asam amino, dextrosa, lemak dalam berbagai macam
konsentrasi 500-1000 ml. Biasanya mineral, vitamin, dan elemen tambahan lainnya yang
diperlukan dimasukkan ke dalam cairan dextrosa.
Keuntungan sistem ini adalah mudah didapatkan dan formulanya mudah dimodifikasi
sesuai keadaan pasien dan biayanya tepat. Namun ada beberapa kerugian yaitu kesalahan
dalam pencampuran produk dapat mengakibatkan inkompabilitas kimiawi dan menghasilkan
resipitat yang tidak diketahui. Sistem ini juga membutuhkan penggantian botol yang sering
dan bisa meningkatkan resiko kontaminan.

3
 Di beberapa negara menggunakan kantong yang spesial dimana di dalamnya asam
amino dan dextrose dimasukkan sebelum digunakan katup tekanan. Sistem ini menurunkan
resiko dari multiple handling.. Vitamin dan trace elemen biasanya dicampurkan melalui alat
khusus dimana lemak dimasukkan terpisah melalui vena perifer sampai sebuah konektor Y.
Sebenarnya ada kantong yang dapat menjaga 3 makronutrien itu terpisah, kantong itu
dicampurkan sesegera mungkin sebelum digunakan pada sistem katup yang sama. Pertma
asam amino dicampurkan dengan dextroise, lalu vitamin dan trace element disatukan, dan
katup lain dibuka untuk dicamnpur dengan lipid.

Sistem ‘ All in One ‘ ( 3 in 1 )

Pada sistem ‘All in One’, semua komponen nutrisi parenteral dicampurkan dalam sebuah
wadah. Metode ini diperkenalkan tahun 1972 oleh Selassol dan Joyeux dan menjadi metode
yang paling aman dan sangat luas digunakan dalam pemberian nutrisi parenteral. Bahan yang
digunakan untuk membuat kantong sangat penting. Pada umumnya, kantong terbuat dari
ethylen-vinyl asetat (EVA). Juga dipakai kantong polimer dan polyethylen / polypropilen.
Keuntungan dari sistem ini yaitu lebih baik penggunaan dan pencampuran nutrisi,
menurukan biaya tube, syringe, konektor dan waktu perawatan, pemberian relatif lebih
mudah. Sebagai tambahan, resiko komplikasi metabolik rendah, sehingga menurunkan
frekuensi pemantauan. Sistem ini juga menurunkan insidens sepsis dengan menurunkan
jumlah konektor dan jumlah kebutuhan pemeliharaan dan meningkatkan mobilitas pasien
karena mereka hanya dihubungkan hanya dengan 1 wadah.
Kerugian dari sistem ini yaitu tidak mungkin memisahkan bahan-bahan dari kantong
jika terjadi perubahan kondisi pasien, dan memerlukan ahli kimia dan pusat yang menyediakan
kantong jenis ini yang tidak mungkin tersedia pada rumah sakit kecil. Untuk memasukkan
ketiganya dalam 1 kantong, dibutuhkan personil khusus yang kualified dengan alat khusus yang
bersih, sehingga meningkatkan biaya. Biaya yang berbeda juga metode berbeda, dimana
memakai sistem pengisian komputer atau manual. Tergantung jumlah kantong yang dihasilkan
oleh rumah sakit, sistem 3 ini 1 dapat menurukan biaya 12% - 40% dibandingkan sistem
dengan banyak wadah.
Nutrisi parenteral dasar disiapkan dengan mengkombinasi konsentrasi dextrose (50-
70%) dan asam amino (5-15%), lalu ditambahkan elektrolit, vitamin, mineral dan trace
element, osmolalitas dextrose dan asam amino membuat larutan menjadi 6 kali lebih
terkonsentrasi daripada darah (>1900 mOsm/kg). untuk menghindari tromboflebitis dan
sklerosis vena yang serius, maka larutan dengan osmolalitas tinggi harus diberikan melalui
vena sentral dengan mencampur nutrien secara cepat di dalam cairan konsentrasi isotonik.
Jenis larutan dasar memiliki konsentrasi akhir antara 20-35% dextrose dan 4-5% asam amino.
Tabel 1 aturan pemberian dan frekuensi dari pemberian nutrien melalui nutrisi parenteral.

4
 Tabel 1. Metode dan Frekuensi Pemberian Nutrien Normal pada Nutrisi Parenteral.
Nutrien Jalur Formulasi Frekuensi
Pemberian Infus Pemberian
Air IV Larutan basa Harian
Protein (asam anmino) IV Asam amino dalam larutan basa Harian
atau campuran 3 in 1.
Kilokalori
Dextrose IV Dextrose dalam larutan basa atau Harian
campuran 3 in 1
Emulsi lipid IV Campuran 3 in 1 Harian *
Emulsi lipid IV Dalam larutan basa”y” atau IV perifer Harian atau 2/3 kali
seminggu
Vitamin
Vitamin larut dalam air IV Preparat multivitamin Harian
B12 IV / IM B12 injeksi Perbulan
K IM / SQ Larutan koloid aquos Per minggu ( pada
pasien yang tidak
mendapat antikoagulan
Mineral
Na, K, Cl, Mg, Ca, PO4 IV Tambahan elektrolit pada larutan basa Harian
atau campuran 3 in 1
Zn, Mn, Cr, Cu IV larutan trace mineral Harian
Se, I, Mb IV larutan injeksi Harian
Fe IV / IM iron dextran Perbulan atau sesuai
kebutuhan
Co IV / IM Vitamin B 12 Perbulan atau harian
* Sering diberikan perhari, tetapi tidak harus mencapai kebutuhan kalori.

Formula Nutrisi Parenteral Total

Formula Nutrisi Parenteral Total harus lengkap, artinya semua nutrien harus tersedia dalam
jumlah tertentu berdasarkan kebutuhan pasien. Yaitu asam amino, karbohidrat, lemak, air,
elektrolit, vitamin, trace element.
Variasi komponen diformulasikan menurut :
 penggantian metabolik karena sakit atau kecacatan
 kelebihan atau kekurangan nutrisi, atau pasien intoleransi ( seperti hiper /
hipokalemia, hiper / hipoglikemia, dsb).
 Membutuhkan substrat khusus yang besar yang menguntungkan dari segi
farmakologik ( seperti glutamin, n-3 asam lemak, atau antioksidan).

Formula harus bersifat individual dan harus selalu menghitung keadaan metabolik, dan tingkat
penyakit, juga kebutuhan pasien dan tujuan pengobatan. Tidak ada larutan nutrisi parenteral
yang ideal untuk setiap pasien. Makro dan mikronutrien dalam formula standar biasanya
dimodifikasi untuk gagal jantung kronik, gagal ginjal atau paru, pankreatitis akut, dan penyakit
hati disertai ensefalopati ( tabel 2). Formula harus dimodifikasi sesuai umur dan kebutuhan
terapi pasien secara individual.

5
Contoh larutan standar untuk pasien kritis harus terdiri dari campuran :
 Pemberian kalori dengan 1 gram lemak/kg BB/ hari dan sisa kalori adalah glukosa.
 Keseimbangan larutan asam amino dengan atau tanpa glutamin 0,10 – 0,15 gram
nitrogen/ kg BB/ hari.
Pemberian nitrogen memperlihatkan jumlah kecil, tetapi tidak ada kejadian yang mengatakan
bahwa pemberian dalam jumlah besar dapat meningkatkan keseimbangan nitrogen pada
pasien kritis. Seringkali, hanya dengan meningkatkan nitrogen merangsang produksi panas,
yang menyebabkan demam dan dapat menyebakan kesalahan pada proses infeksius yang
konkomitan.

Tabel 2. Dosis Harian Substrat dan Karakteristik Beberapa Sistem Nutrisi Parenteral.
Nitroge Glukosa Lema Energi Na K Ca Mg P Trace vitamin volume
n g k kkal mmol mmo mmol mmol mmol elemen
g g l
Perifer 8-10 200- 50-70 1300- 80 50 5 8 10-12 Basal Basal 2500-
250 1700 3000
Standar 10-14 250- 50- 1500- 100 60-80 5 8 12-16 Basal Basal 2250-
300 100 2200 3000
Stres 12-16 250- 50- 1500- 100- 75- 6 10 10-20 Basal Basal 2500-
sedang 300 100 2200 120 100 3000
Stres berat 12-18 250- 50- 1500- 100- 80- 6 10 10-20 Basal+Zn,Se Basal 2500-
(&&) 300 100 2200 120 100 +B1 3000
Gagal 6-12 250- 50-70 1500- Ind Ind 6 Ind Ind Ind Inc. Ind
ginjal (*) 300 1900
Gagal 4-12 200- 25-60 1200- 80 40-60 6 Ind 10-16 Ind Basal 2000-
lever (**) 250 1700 3500
Sepsis 4-10 200- 50-70 1300- 100 60- 5 6-8 10-20 Ind Basal + 2500-
300 1900 100 B1 3000
Malnutrisi 10-16 150- 50-80 1200- 50-70 80- 6 10-16 20-40 Basal+Zn,Se,C Inc. 2000-
berat (&) 250 1800 100 u 2500
Gagal 8-16 150- 50-70 1200- 50-70 80- 6 10-12 15-25 Basal+Zn+Se Basal + 2000-
jantung 250 1700 100 B1 2250

Gagal 10-12 150- 50-80 1200- 100- 60- 6 6-8 10-20 Ind+Zn+Se Basal + 2000-
multiorgan 300 2000 120 100 B1 3500
(&&)
Diabetes 10-14 200- 50-70 1300- 100 80 6 8-10 15-40 Basal Basal 2500-
250 1700 3000
Intoleransi 10-14 300- 0-20 1500- 100 80 6 8-10 10-20 Basal Basal 2500-
lemak 400 1600 3000
Short 7-14 200- 20- 1000- 50- 50 9 10 10 Basal+Zn,Cu Inc. 1500-
bowel 350 100 2400 250 2500
(*) pada gagal ginjal elektrolit, trace elemen dan volume total disesuaikan dengan kondisi pasien
(**) pada gagal hati, Mg dan trace elemen disesuaikan dengan kondisi pasien
Ind = dibutuhkan dosis individual
Inc = Peningkatan dosis
(&) = direkomendasikan penambahan glutamin (&&) = penambahan glutamin yang tinggi
B 1 suplemen = 12-200 mg/hari
Disesuaikan dari Sobotka L ed. Basics in Clinical Nutrition, Publishing House Galen, 2000.

Dektrose
Glukose monohdiric (dextose) adalah sumber karbohidrat pada nutrisi parenteral, menye-
diakan 3,4 kkal/gram. Glukosa pada nutrisi parenteral biasanya berasal dari larutan dextose
terkonsentrasi (50-70%). Dextrose dapat digunakan sebagai sumber energi dasar pada nutrisi
parenteral atau kombinasi berbeda dengan emulsi lipid.

6
 Hiperglikemia, hipoglikemia, dehidrasi hiperosmolar, hipofosfatemia, dan defisiensi
asam lemak esensial telah dilaporkan ketika hanya glukosa yang digunakan sebagai sumber
energi. Masalah lain yang terkait dengan pemberian glukosa yang berlebihan adalah infiltrasi
lemak pada hati, meningkatkan produksi CO 2, dan meningkatkan ekskresi katekolamin. Glukosa
sebagai sumber energi dasar pada nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada pasien dengan
defisiensi asam lemak esensial, kelebihan cairan, kesulitan pengobatan diabetes, atau
insufisiensi respiratori dengan hiperkapnia. Untuk menghindari hiperglikemia selama
pemberian nutrisi parenteral, maka nilai pemberian dextrose tidak lebih dari 5 mg/kg/menit,
dimana dipertimbangkan nilai maksimum dextose yang dapat dimetabolisme tubuh.
Ketika nutrien diberikan secara cepat, konsentrasi dextrose 25-30% pada formula
parenteral melalui jalur sentral atau 10% melalui jalur perifer.

Asam Amino
Standar larutan asam amino untuk nutrisi parenteral yang sesuai antara 5-15%, dan normalnya
mengandung 40%-50% asam amino esensial dan 50-60% asam amino non esensial. Asam
amino menyediakan 4 kkal/gram pada nutrisi parenteral.
Kandungan nitrogen dalam larutan asam amino berbeda sesuai yang dipasarkan. Ketika
protein sekitar 16% nitrogen dari berat, nitrogen pada larutan parenteral diperkirakan terbagi
dalam gram protein per liter yaitu 6,25 (100/16=6,25). Untuk mengefektifkan penggunaan
nitogen, jumlah kilokalori non protein yang adekuat harus diberikan. Tanpa pemberian energi
yang adekuat dengan dextose ( dan emulsi lipid) asam amino akan dikatabolisme untuk
mensuplai karbon untuk oksidasi dan nitrogen akan diekskresikan yang dipakai untuk sintesis
jaringan. Walaupun ratio yang optimal antara non-protein dan nitrogen (NPK : N) akan
bervariasi tergantung kasus masing-masing individu, ratio 150 : 1 kebanyakan dibutuhkan
pada pasien stabil. Ratio NPK : N lebih rendah pada sepsis dan trauma. Bab 4 dan 8
memperlihatkan diskusi secara detail tentang kebutuhan nitrogen dan protein dan
metabolismenya.

Tabel 3. Kandungan Elektrolit dan nitrogen dalam Beberapa Asam Amino pada Nutrisi
Parenteral.
Standar Na+ K+ Mg++ Asetat Cl- Fosfor N2 Osmolaritas pH
( mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mmol/L) (g/L) (mOsm/L)
Aminosyn 10% 0 5,4 0 148 0 0 15,7 1.000 5,3
Aminosyn 8,5% 0 5,4 0 90 35 0 13,4 850 5,3
Tanpa elektrolit
Aminosyn 8,5% 70 66 10 142 98 30 13,4 1.160 5,3
Dengan elektolit
Aminosyn II 10% 45 0 0 72 0 0 15,3 873 5,0-6,3
Aminosyn II 8,5% 33 0 0 61 0 0 13,0 742 5,0-6,5
FreAmine 10% 10 0 0 89 <3 10 15,4 950 6,5
FreAmine III 8,5% 10 0 0 72 2 10 13,0 810 6,6
Novamine 15% 0 0 0 151 0 0 23,7 1.288 5,2-6,0
Travasol 10% 0 0 0 87 40 0 16,5 1.000 6,0
Travasol 8,5% 3 0 0 73 34 0 9,3 520 6,0
Tanpa elektrolit
Travasol 8,5% 70 60 10 141 70 30 14,3 1.160 6,0
Dengan elektolit

Status Katabolik
Aminosyn-HBC 7% 7 0 0 70 42 0 NA 665 5,2
FreAmine HBC 6,9% 10 0 0 57 <3 0 9,7 620 6,5

Insufisiensi Hepatik
HepaAmine 8% 10 0 0 62 <3 10 12,0 785 6,5

7
 Insufisiensi Renal
Aminess 5,2% 0 0 0 50 0 0 6,6 416 6,4
Aminosyn RF 5,2% 0 0 105 0 0 7,7 475 5,2
Nephramine 5,4% 5 0 0 44 <3 0 6,5 436 6,5
Pediatrik
Aminosyn PF 10% 3,4 0 0 46 0 0 15,2 834 5,0-6,5
Trophamine 10% 5 0 0 97 <3 0 15,5 875 5,0-6,0

Ada larutan asam amino dengan komposisi yang diatur untuk kebutuhan metabolik
yang spesifik yang dapat sangat menyederhanakan persiapan larutan dasar untuk nutrisi
parenteral. Beberapa dari larutan ini tersedia dengan tambahan elektolit sehingga lebih mudah
persiapannya.. Tetapi, penting diingat bahwa walaupun larutan diberi label “ tidak ada
elektrolit tambahan” juga berisi sejumlah elektrolit yang berbeda, yaitu asetat dan kloride,
dan harus dipertimbangkan komponen larutan akhir.

Glutamin
Studi pada hewan telah memperlihatkan bahwa pemberian nutrisi parenteral dengan glutamin
dapat meningkatkan fungsi imun pada usus, menurunkan translokasi bakteri, dan
menstimulasi sekresi IgA.
Glutamin adalah asam amino bebas yang sangat banyak dalam tubuh, terhitung 25%
pada extraseluler, 60% pada otot. Sehingga, transmembran mempunyai gradien yang tinggi,
mencapai 34 : 1 ( intra ke extraeluler). Pool terbesar protein tubuh dan sumber endogen
utama dari glutamin adalah otot. Ada sekitar 240 gram glutamin tersimpan dalam otot.
Glutamin tidak hanya berperan sebagai prekursor untuk sintesis protein tetapi juga
perantara penting untuk beberapa proses metabolik. Sebagai prekursor, glutamin
menyumbangkan nitrogen untuk sintesis purin, pirimidin, dan nukleotida. Juga prekursor
glutathion dan substrat penting untuk amniogenesis renal. Karena mempunyai peran yang
bervariasi dalam reaksi transaminasi, glutamin dapat dipertimbangkan sebagai regulator untuk
homeostasis asam amino.
Glutamin juga sumber bahan bakar metabolik yang penting bagi sel-sel traktus
gastrointestinal ( enterosit dan kolonosit). Pada kondisi normal, glutamin disintesis dalam
jumlah besar oleh tubuh dan non essensial.
Studi bervariasi memperlihatkan bahwa level glutamin jatuh setelah latihan berat,
setelah operasi besar, dan selama sakit kritis. Level glutamin rendah pada pasien septik dan
terkait dengan kemajuan yang kurang. Tetapi, hal itu menyisakan sedikit jika pemberian
glutamin tidak menghasilkan perbaikan klinik.
Telah diusulkan bahwa atrofi mukosa intestinal kondusif untuk translokasi bakteri.
Studi pada hewan, pemberian glutamin secara nutrisi parenteral menurunkan atrofi mukosa
intestinal. Akan tetapi, studi pemberian glutamin pada hewan tidak dapat disimpulkan.
Bucham menemukan pemberian tambahan glutamin menurunkan permeabilitas usus
terhadap laktulosa dan manitol. Pada mausia, pemberian tambahan glutamin pada formula
enteral dan parenteral dapat memberi efek positif pada keseimbangan nitrogen, level glutamin
intramuskular, imunitas seluler, dan produksi sitokin.
Diindikasikan, beberapa studi telah memperlihatkan bahwa hiperkatabolisme dan
hipermetabolisme terkait dengan penurunan glutamin yang signifikan. Penurunan pool
glutamin (20%-50% di bawah normal) biasanya terlihat selama mengalami luka atau malnutisi,
dengan tingkat berat sesuai dengan tingkat luka. Deplesi glutamin mengikuti operasi mayor
selama 20 -30 hari.

8
 Usus halus adalah organ yang sangat responsif terhadap absorbsi glutamin. Absorbsi
menurun dengan stres dan malnutrisi, mempengaruhi deplesi glutamin. Glutamin penting
untuk mempertahankan stuktur usus, fungsi dan metabolisme, khususnya selama sakit kritis
ketika barier mukosa usus dipertahankan. Meskipun mukosa yang dipertahankan adalah
kondusif untuk translokasi bakteri, kerusakan tetap terjadi pada pasien kritis.

Sistem imun sel juga tergantung pada glutamin, dan deprivasi glutamin dapat sangat
mempengaruhi fungsi imun. Sejumlah kecil susunan kimiawi glutamin dirusak pada
penggunaan klinik selama nutrisi parenteral. Masalahnya yaitu instabilitas, teristimewa selama
proses sterilisasi dan penyimpanan yang lama. Sebagai tambahan, dekomposisi glutamin
menghasilkan asam piroglutamic dan amonia, yang merupakan kontraindikasi pada pasien
gagal hati. Larutan untuk hal ini harus menyediakan glutamin bebas untuk larutan asam amino
secara cepat sebelum digunakan. Tetapi, sistem ini juga mempunyai masalah, karena
membutuhkan konsentrasi kecil dan proses sterilisasi yang sulit. Untuk alasan ini, glutamin
hanya digunakan dalam penelitian. Dipeptide alanil-glutamin sintetik dan glicil-glutamin yang
stabil dan high soluble digunakan untuk menyediakan glutamin bagi aplikasi klinik. Setelah
injeksi bolus atau sebagai komponen tambahan untuk melanjutkan nutrisi parenteral,
dipeptide ini menyediakan glutamin untuk mempertahankan pool intra dan extraselluler

Pasien yang mendapatkan keuntungan dari penambahan glutamin pada regimen

nutrisi parenteralnya yaitu dengan katabolisme yang berat ( seperti terbakar, trauma, operasi
besar, dan transplantasi sumsun tulang), juga dengan disfungsi usus ( penyakit inflamasi,
infeksi enteritis, nekrotik enterokolitis, short bowel sindrome, kerusakan mukosa post
kemoterapi atau terapi radiasi) atau pasien dengan sindrom imunodefisiensi ( AIDS,
transplantasi sumsun tulang, atau pasien kritis).
Dosis parenteral yang digunakan untuk pasien dengan berat 60-70 kg adalah 18-30 gram
glutamin dipeptide ( 13-20 gram glutamin). Pasien luka berat mungkin membutuhkan dosis
yang lebih tinggi. Jika glutamin digunakan sebagai tambahan parenteral, waktu terbaik untuk
dipakai yaitu setertutup mungkin dengan penimbunan katabolik.

Lipid
Emulsi lipid adalah sumber kalori non protein yang biasanya merupakan bagian integral dari
nutrisi parenteral. Lipid dipakai sebagai formula standar dan khususnya untuk pasien dengan
toleransi glukosa yang abnormal atau disfungsi pulmonal dengan dengan retensi
karbondioksida. Penggunaan lipid mencegah defisiensi asam lemak esensial.
Lipid dapat menyediakan sampai 50% kilokalori non protein dan sisanya 50%
disediakan oleh glukosa. Minimal 30% kilokalori harus disuplai oleh dextrosa untuk
metabolisme lemak yang efisien, karena lipid dipakai dalam pembakaran karbohidrat.

9
Tabel 4. Komposisi Beberapa Emulsi Lipid Intravena
Minyak utama Kalori Asam linoleic Asam linolanic Osmolaritas
(kkal/mL) (% total fat) ( % total fat )
Liposyn II-10% Minyak kedele 1,1 66 4 320
dan Safflower
Liposyn II-20% Minyak kedele 2,0 66 4 340
dan Safflower
Liposyn II-10% Minyak kedele 1,1 54 8 284
Liposyn III-20% Minyak kedele 2,0 54 8 292
Intralipid-10% Minyak kedele 1,1 50 9 260
Intralipid-20% Minyak kedele 2,0 50 9 268
Intralipid-30% Minyak kedele 3,0 50 9 200

Emulsi lemak ditemukan pada konsentrasi 10%, 20%, 30% dan menyediakan masing-
masing 1,2,3 kkal/ml. emulsi ini hanya menyediakan asam lemak rantai panjang (LCFA) atau
kombinasi dari LCFA dan asam lemak rantai sedang (MCFA) dan kaya akan asam linoleat dan
asam linolenat. Juga termasuk fosfolipid dari telur sebagai agen pengemulsi dan gliserol
hipertonik untuk mencegah cairan akhir menjadi hipotonik. Emulsi lipid kurang lebih bersifat
isotonik, pemberiannya bersama-sama dengan larutan dasar nutrisi parenteral sehingga
mengurangi osmolalitas dari larutan. Tabel 4 menunjukkan perbandingan beberapa emulsi
lipid yang didapatkan secara komersial.

Sekurang-kurangnya 4-5% dari seluruh kilokalori disuplai oleh lemak yang akan
memenuhi sebagian besar kebutuhan asam lemak esensial pasien. Pemberian itu akan
memperbaiki defisiensi asam lemak esensial dalam 3 minggu, dokter seringkali menunda
pemberian lipid sampai terapi minggu ketiga. Cara ini kurang dipakai karena sekarang lipid
menjadi bagian integral nutrisi parenteral sejak awal. Sewaktu dalam aliran darah, partikel lipid
dibungkus dengan apoprotein dan dimetabolisme seperti kilomikron.

Regimen nutrisi parenteral yang mengandung emulsi lemak dihubungkan dengan

frekuensi hiperglikemia yang rendah dan reriko kerusakan hepar yang kurang dibandingkan
dengan jika hanya glukosa yang dipakai sebagai sumber kalori non-protein. Pemberian emulsi
lipid secara dalam jumlah besar dihubungkan dengan memburuknya fungsi granulosit, leukosit,
netrofil dan fagosit serta penurunan ratio seluler T4 : T8. Lebih jauh, LCFA dari kedelai atau
minyak safflower tidak optimal digunakan pada pasien sepsis. Emulsi lemak juga digunakan
secara bijaksana dan dipantau secara hati-hati pada pasien dengan hiperlipidemia dan
arteriosklerosis simptomatik.

Meskipun jarang, dapat terjadi reaksi yang merugikan dengan pemberian emulsi
lemak. Pasien dapat menunjukkan gejala seperti demam, kedinginan, muntah dan nyeri dada
serta punggung. Banyak institusi membutuhkan pemberian awal lipid dengan test dose 1
ml/menit selama 15 – 30 menit dengan lipid 10%, atau 0,5 ml/menit selama 15 -30 menit
dengan lipid 20%. Jika pasien tidak mengalami reaksi yang merugikan pada test dose,
kecepatan infus dapat ditingkatkan sampai kadar yang dibutuhkan. Ketika emulsi lemak yang
mengandung fosfolipid dari telur, emulsi ini tidak cocok pada pasien yang alergi terhadap telur.
Lemak dapat ditambahkan sebagai komponen dasar larutan nutrisi parenteral ( dikenal
sebagai campuran nutrien total atau larutan 3 in 1), atau diberikan perhari, atau 1-3 kali
perminggu selama 10-12 jam melalui konektor Y ke larutan dasar nutrisi parenteral atau secara

10
terpisah melalui vena sentral atau perifer. Campuran nutrien total lebih murah, karena seluruh
komponen nutrisi parenteral dimasukkan dalam 1 kantong bervolume 3 liter. Campuran
nutrien total mengurangi manipulasi akses vena sentral, sehingga mengurangi perawatan
secara profesional, resiko infeksi dan kebutuhan peralatan.

Emulsi Lipid Baru

Struktur Lipid
Tanpa Struktur Trigliserida Struktur Trigliserida
FA rantai panjang FA rantai panjang
Gliserol FA rantai panjang Gliserol FA rantai sedang
FA rantai panjang FA rantai pendek

Seringkali, emulsi lipid yang digunakan mengandung asam lemak rantai panjang (16-20
atom karbon) diturunkan dari minyak kedelai dan safflower. Telah dibuktikan sebagai sumber
energi yang efektif dan sumber asam lemak esensial. Akan tetapi, penelitian menunjukkan
konsentrasi asam lemak tidak jenuh n-6 pada pasien dengan penyakit kritis mempunyai
pengaruh negatif terhadap fungsi makrofag dan netrofil, sistem retikuloendotelial dan klirens
trigliserida. Metabolisme komponen fosfolipid ( telur dan kedelai ) dapat tercampur dengan
metabolisme lipoprotein dan lemak. Pengaruhnya meliputi deplesi kolesterol bebas dalam
membran sel ( eritorsit dan leukosit) dan tercampur dengan ikatan LDL dengan reseptor
spesifiknya.
Emulsi lemak mengandung trigliserida rantai sedang (MCTs)-asam lemak jenuh 6-12
atom karbon – yang sekarang ini telah dikembangkan. Ini adalah substrat yang lebih diinginkan
daripada LCTs untuk nutrisi parenteral. Karena 100 kali lebih larut dan hanya membutuhkan
garam empedu yang lebih sedikit sebagai pelarutnya. Berbeda dengan LCTs yang
membutuhkan sistem transporasi karnitin untuk memasuki mitokondria, pemberian MCTs
secara parenteral lebih mudah dioksidasi dan oksidasi ini kurang dipengaruhi oleh glukosa dan
insulin. MCTs tidak tercampur dengan sintesis eicosanoid (prostaglandin, leukotrien, dsb) tidak
juga sebagai prekursor radikal bebas yang mempengaruhi fungsi sistem retikuloendotelial dan
meningkatkan respon inflamasi sistemik. Akan tetapi, emulsi MCTs dapat juga menyebabkan
ketosis dan serum MCTs yang tinggi dapat menjenuhkan serum albumin dan efek negatif
terhadap fungsi transpor pada pasien sirosis dangan portal sistemic shunt. Praktek klinik
sekarang ini menyebatukan pemberian bersama emulsi lemak bersama dengan campuran
MCTs / LCTs.
Babayan dkk menghipotesiskan bahwa interferifikasi antara asam lemak rantai panjang
dan sedang ke dalam molekul campuran kimiawi trigliserida- yang disebut struktur trigliserida
atau struktur lipid – dapat memberikan keuntungan pada MCTs tanpa efek samping,
sementara ia juga menyediakan asam lemak esensial yang memberikan keuntungan pada LCTs.
Hasilnya adalah kombinasi dari berbagai asam lemak dalam rangka gliserol.
Penggunaan lipase memungkinkan untuk mensintesis trigliserida yang mengandung asam
lemak rantai pendek (SCFAs).
Triacetin trigliserida rantai pendek (C2:0) adalah larut dalam air dan tidak
membutuhkan emulsifikasi dalam pengisian, yang membuat sumber energi altirnatif yang
dimasukkan dalam nutrisi parenteral.
Keamanan dan toleransi struktur lipid pada manusia dievaluasi post operatif pada
pasien yang menerima nutrisi perenteral setelah operasi besar. Sadstrom dapat

11
memperlihatkan pertama kali bahwa pemberian struktur lipid untuk metabolisme pasien yang
dihubungkan dengan peningkatan oksidasi lipid dibandingkan dengan LCTs.

Kruimel dkk mendemonstrasikan bahwa keseimbangan nitrogen pada pasien post

operasi lebih baik secara signifikan pada yang menerima struktur lipid dibandingkan yang
menerima campuran MCT / LCT.
Dosis standar adalah 1 -1,5 gram trigliserida/ kg BB/ hari, dengan pemberian infus 1
ml/kg/ jam ( tercatat sampai 0,2 lemak/ kgBB/jam). Harus diberikan secara intravena, baik
sentral atau perifer.

SMOF ( Minyak kedelai, trigliserida rantai sedang, minyak zaitun dan minyak ikan)
Seperti yang telah kita lihat, sekarang ini lipid dipertimbangkan sebagai sumber energi atau
sumber asam lemak esensial. Akan tetapi, pengakuan bahwa asam lemak sebagai agregat
metabolik pengganti sedang mengalami perubahan dalam penelitan. Pertanyaan dasar adalah
jika lemak yang dimodifikasi dtambahkan dalam formula enteral menghasilkan metabolik yang
lebih baik pada kebanyakan pasien kritis, mengapa tidak mencari lemak yang berbeda sebagai
sumber nutrisi parenteral? Untuk mengoreksi ketidakseimbangan kelebihan asam lemak n-6
dan peningkatan produksi peroxida terlihat pada emulsi lipid parenteral, campuran minyak
kedelai, trigliserida rantai sedang, minyak zaitun dan minyak ikan mulai dapat dipakai.
Campuran ini dikenal dengan nama SMOF, juga lebih banyak mengandung vitamin E daripada
formula tradisional.

100 ml SMOF mengandung :

Minyak kedelai 60 gram
Trigliserida rantai sedang 60 gram
Minyak zaitun 50 gram
Minyak ikan 30 gram
Alfa-tocoferal - 200 mg

Minyak kedelai diturunkan sampai 30% dari total lemak ketika suplai asam lemak
rantai panjang n-6 diturunkan. SMOF mengandung MCTs sebagai sumber energi cepat dan
minyak zaitun mensuplai asam lemak tunggal tidak jenuh.
Minyak ikan kaya asam lemak n-3, asam eicosopenaenoic (EPA) dan asam
docosihexaenoic (DHA), dan dapat secara potensial menurunkan inflamasi dan respon
tombolitik seta melingungi miktoperfusi jaringan dan imunitas. Sejumlah minyak ikan
ditambahkan untuk mempertahankan n-3 : n-6 = 1:2. studi klinis telah memperlihatkan bahwa
pendekatan baru ini lebih aman dan mudah ditoleransi. Juga, substansi pengganti asam lemak
dan fosfolipid dalam plasma dan membran sel telah ditemukan. Studi tambahan perlu
dilakukan pada emulsi lipid baru ini untuk menegaskan penemuan awal.

Vitamin
Seperti yang dijelaskan pada bab 5, vitamin, mineral dan trace elemen adalah nutrien dasar
dan sangat diperlukan bagi kehidupan manusia. Sebagian besar vitamin berasal dari sumber
eksogen, karena tidak dapat disintesis oleh tubuh. Perlunya suplai vitamin harus dilakukan
ketika pemberian nutrisi parenteral.
Defisiensi vitamin terlihat berbeda-beda selama sakit, tergantung masa sakit, jenis
vitamin dan jika tidak ada suplai secara bertahap. Dokter harus mempunyai pengetahuan yang
cukup tentang jenis-jenis vitamin yang diberikan, untuk menghindari defisiensi atau overdosis.

12
Tidak semua produk komersial sesuai dipakai dalam nutrisi parenteral. Formulasi vitamin
dipakai harus didesign secara khusus untuk larutan nutrisi parenteral. Preparat vitamin dalam
pemberian nutrisi parenteral baik yang diberikan dalam jumlah tidak sesuai atau kurang dapat
menjadi masalah dalam prektek klinik. Sebagai contoh, banyak preparat kurang asam folic,
selama nutrisi parenteral diperpanjang dapat menyebabkan anemia defisiensi yang tidak
terdeteksi. Kelebihan suplai vitamin K juga biasa terjadi, dimana akan dijelaskan lebih jauh
pada bagian ini.
Durasi pemberian nutrisi parenteral harus dipertimbangkan ketika pemberian nutrisi
parenteral. Untuk jangka pendek, nutrisi parenteral lewat vena perifer, vitamin biasanya tidak
diperlukan jika pasien tidak mengalami defisiensi yang signifikan. Akan tetapi kekurangan
suplai vitamin adalah hal yang mendasar pada sistem nutrisi parenteral jangka panjang.
Kebutuhan vitamin parenteral berbeda dengan pemberian vitamin secara enteral
karena adanya perbedaan efisiensi absorbsi dan penggunaan dan untuk mengganti stabilitas
biokimia pada larutan parenteral. Pemberian vitamin direkomendasikan dari pedoman yang
disahkan oleh National Advisory Group (NAG) dari American Medical Association (AMA) Bagian
Makanan dan Nutrisi dilihat pada tabel 5.

Tabel 5. Suplemen Vitamin Harian pada Formula Nutrisi Parenteral

Vitamin Yang diizinkan
Thiamin (B1) 3 mg
Riboflavin (B2) 3,6 mg
Niacin (B3) 40 mg
Asam folat 400 mcg
Asam Pantotenat 15 mg
Piridoksin (B6) 4 mg
Cianokobalamin (B12) 5 mcg
Biotin 60 mcg
Asam askorbat (C) 100 mg
Vitamin A 3300 IU
Vitamin D 200 IU
Vitamin E 10 IU
Vitamin K diberikan 2-4 mg/minggu pada pasien yang tidak mendapat
terapi antikoagulan

Rekomendasi ini mungkin kontroversial, karena kebutuhan vitamin untuk terapi

parenteral tidak berdasarkan pada studi keseimbangan vitamin dan defisiensi dapat terjadi
meski mengikuti indikasi ini. Level vitamin dalam darah juga dapat normal sementara level
jaringan menurun secara progresif..

Beberapa kondisi dapat mempengaruhi kebutuhan vitamin, kadang membutuhkan

deviasi dari pedoman AMA. Kebutuhan vitamin yang larut dalam lemak dapat meningkat
selama masa sakit akut, infeksi, keseimbangan nitrogen negatif, adhesi vitamin terhadap alat
venolitik, dan pemakaian lipid sebagai sumber energi. Pasien dengan defisiensi renal mungkin
butuh vitamin A dan vitamin D kurang dari yang disarankan oleh AMA. Dosis lebih tinggi pada
vitamin larut dalam air mungkin dibutuhkan pada pasien dengan malnutrisi, infeksi, reseksi
gastrointestinal, atau kekurangan cairan yang berat karena luka atau fistula. Dosis independen,

13
larutan vitamin harus ditambahkan secepatnya sebelum nutrisi parenteral diberikan, untuk
mengurangi kehilangan yang disebabkan cahaya atau absorbsi vitamin oleh kantong dan tube
nutrisi parenteral. Kadang kantong berwarna kopi dipakai untuk menghidari degradasi vitamin.

Vitamin K
Vitamin K tidak termasuk dalam preparat standar untuk menghindari interaksi pada pasien
yang menerima terapi antikoagulan oral. Akan tetapi, banyak pasien- khususnya yang
menerima antibiotik- mungkin membutuhkan suplemen vitamin K. Metode sederhana
diperlukan untuk memonitor tambahan vitamin K untuk mengukur protorombin time atau
ratio normal internasional (INR). Pengukuran pertama pada nilai ini dapat menentukan
kebutuhan untuk meningkatkan intake vitamin K. hansen mempertimbangkan 150 mikrogram
vitamin K/minggu pada yang kekurangan untuk memenuhi kebutuhan, yang berbeda 2-4 mg
dari yang direkomendasikan oleh AMA. Beberapa kelompok nutrien pendukung tidak termasuk
vitamin K, karena mereka mempertimbangkan jumlah yang ditemukan dalam emulsi lipid
dapat berkurang ( sebagai contoh, 20% intralipid menyediakan 23 mcg/100 ml). akan tetapi
bioavailabilitas vitamin K pada emulsi lipid dengan LCT masih belum ditentukan. Tambahan,
tidak semua emulsi lipid menyediakan vitamin K.

Vitamin E
Ketertarikan terhadap aksi antioksidan vitamin E meningkat pada beberapa tahun terakhir.
Sesuai petunjuk, beberapa formula emulsi lipid kaya akan vitamin E karena dipertimbangkan
sangat aman, dengan intake 400 IU/hari, dosis 40x lebih tinggi dari yang direkomendasikan
oleh AMA, disarankan untuk pasien luka bakar atau pasien trauma dengan peningkatan
kapasitas oksidatif.

Elektrolit
Elektrolit yang disuplai oleh nutrisi parenteral termasuk kalsium, magnesium, fosfor, asetat,
klorin, potaium dan sodium. Bentuk dan jumlah elektrolit tambahan didasarkan pada status
metabolik, kehilangan cairan non-renal dan kehilangan cairan dan elektrolit, keseimbangan
asam basa, kebutuhan untuk koreksi defisit yang ada. Potasium dan sodium tersedia dalam
derivat klorida dan asetat, fosfat tersedia dalam derivat potasium/ sodium, magnesium
normalnya disuplai sebagai magnesium sulfat, dan kalsium tersedia dalam bentuk kalsium
glukonat.
Pertimbangan penting ketika penambahan elektrolit pada nutrisi parenteral untuk
solubilitas kalsium fosfat. Elektrolit-elektolit ini dapat membentuk presipitat dalam larutan
nutrisi parenteral, yang dapat berakhir dengan kematian. Kalsium klorida terurai lebih dari
kalsium glukonat pada konsentrasi equimolar, dan penggunaanya tidak direkomendasikan.
Solubilitas kalsium fosfat dipengaruhi oleh pH, pH yang lebih tinggi, solubilitas rendah.
Presipitat tergantung pH, konsentrasi kalisium dan fosfat, dan jumlah lipid, karbohidrat, asam
amino. Asam amino secara khas mengasamkan larutan pada keadaan tertentu dan
memproteksi terhadap presipitat. Stabilitas juga dipengaruhi oleh pemberian komponen yang
ditambahkan dalam campuran. Suplai fosfor sebagai d-fuktose 1,6-difosfat adalah mekanisme
aman untuk pemberian secara simultan kalsium dalam jumlah besar tanpa presipitat, meski
dengan konsentrasi asam amino yang rendah. Pemberian kombinasi kalsium dan fosfor dapat
berhasil jika tidak lebih dari 1,5 milimol fosfor ditambahkan ( sebagai sodium atau potasium
fosfat) ke 1 liter larutan yang mengandung 4,6 mEq kalsium, atau jika tidak lebih dari 10
milimol fosfor ditambahkan ke 1 liter larutan yang mengandung 9,2 mEq kalsium. Ketika

14
campuran nutrisi parenteral dipersiapkan, kelarutan kalsium harus diperhitungkan
berdasarkan volume saat ditambahkan dan tidak pada volume akhir larutan nutrisi parenteral.

Tabel 6. Elektrolit Tambahan Harian Pada Nutrisi Parenteral Untuk Orang Dewasa ( untuk
fungsi organ yang normal)
Elektrolit Jumlah yang direkomendasikan Intake standar
pada intake parenteral
Kalsium 10 mEq 10-15 mEq
Magnesium 10 mEq 8-20 mEq
Fosfat 30 mmol 20-40 mmol
Sodium N/A 1-2 mEq/kg + penggantian
Potasium N/A 1-2 mEq/kg
Asetat N/A sesuai kebutuhan
keseimbangan asam basa
Kloride N/A Sesuai kebutuhan
keseimbangan asam basa
Sejumlah kalsium dan fosfat yang diberikan harus sesuai kriteria yang ditetapkan.

Kebutuhan elektrolit bersifat dinamis dan dosisnya biasanya ditambahkan selama

terapi nutrisi parenteral, khususnya pada minggu pertama. Elektrolit yang disarankan telah
dipulikasikan dan didaftar pada tabel 6. diberikan suplai elektolit yang adekuat dibutuhkan
untuk pemakaian nitrogen dan replesi. Rutman dkk merekomendasikan jumlah elektrolit per
gram dari nitogen bebas. (tabel 7)

Tabel 7. Elektrolit Yang Direkomendasikan per Gram Nitrogen

Elektrolit Jumlah per gram Nitrogen
Fosfor 800 mg
Natrium 3,9 mEq
Kalium 3,0 mEq
Kloride 2,5 mEq
Kalsium 1,2 mEq

Koreksi dan maintenance elektrolit dapat menjadi sulit. Schmidt telah

mengembangkan pedoman untuk pemberian elektrolit pada nutrisi parenteral total.

Trace elemen dan Nutrien Esensial Kondisional

Beberapa trace eleme sangat diperlukan dimena dibuktikan pengeluaran awal dari nutrisi
parenteral yang dihasilkan pada sindrom defisiensi. Zinc, copper, kromium dan mangan adalah
trace elemen yang normalnya disuplai pada nutrisi parenteral. Bersama dengan vitamin,
kebutuhan trace elemen ini bervariasi pada pasien. Tabel 8 mendaftar range yang
direkomendasikan untuk masing-masing 4 nutrien ini yang ditetapkan oleh AMA National
Advisory Group, yang juga disetujui dengan rekomendasi dari ASPEN Board of Directors.
Elemen lain, seperti selenium, telah terlihat sangat esensial dalam jumlah sangat kecil, dan
normalnya ditambahkan hanya kebutuhan terapi nutrisi parenteral jangka panjang. Dosisnya
20-60 mikrogram/hari.

Tabel 8. Jumlah Mineral Parenteral yang direkomendasikan

Mineral Jumlah
Zinc 2,5 – 4 mg

15
 Tembaga 0,5 – 1,5 mg
Kromium 10,0 -15,0 mcg
Mangan 0,15 – 0,8 mg

Ketika dipelajari pasien yang diterapi dengan dosis reguler 0,5 mikrogram/hari dengan
mangan dalam campuran TPN, meski menerima TPN selama 14 hari ditemukan gejala klinik
hipermanganesemia. Untuk alasan ini, dosis maksimum 100 mikrogram/hari tidak dilanjutkan
dan harus tidak dimulai lagi sampai kadar mangan dalam darah normal atau subnormal.
Mangan seharusnya tidak diberikan pada pasien dengan penyakit hati atau bilirubin terelevasi.

Iron Dextran
Besi tidak rutin ditambahkan pada larutan nutrisi parenteral dan bukan komponen preparat
trace elemen. Pasien yang butuh nutrisi parenteral jangka panjang harus dievaluasi kebutuhan
zat besinya. Sebelum menambahkan iron dextran pada larutan nutrisi parenteral, test dose
harus dilakukan untuk menentukan susceptabilitas pasien terhadap reaksi yang merugikan.
Deplesi besi tidak karena kehilangan darah, dosis penggantian nutrisi parenteral ditentukan
berdasarkan formula yang diberikan pada tabel 9.
Ada berbagai jenis metode suplai parenteral, yang paling direkomendasikan adalah
total dose infusion (TDI), dimana terdiri dari pemberian secara intravena sejumlah iron dextran
di atas 4-6 jam dalam dosis tunggal diencerkan dalam 250-1000 ml NaCl 0,9%.

Tabel 9. Menghitung Pemberian Dosis Zat Besi

mg zat besi = 0,66 x BB (100-Hgb(100))

14,8
BB = Berat Badan dalam kg
Hgb = % hemoglobin dalam gram/dL

Metode lain untuk suplai zat besi intravena dengan dosis tidak diencerkan tidak lebih
dari 100 mg selama beberapa hari sampai dosis penuh dicapai. Akan tetapi, pendekatan ini
dapat menyebabkan reaksi hipersentivitas. Metode pemberian besi melalui injeksi
intramuskular multipel tidak lazim dipakai, karena jalur intravena lebih dipilih meski preparat
iron dextron dipakai untuk intramuskuler. Akhirnya, penambahan besi pada larutan TPN tidak
dapat diterima dalam praktek, dan pasien yang menerima TPN kenyataannya tidak
membutuhkan suplai zat besi secara teratur. Kompatibilitas fisik dari zat besi pada larutan
parenteral tanpa lipid belum didefenisikan secara jelas. Akan tetapi, mengganti dalam
karakteristrik partikel lipid dan kehilangan dispersi homogen pada partikel ini, akan
meningkatkan resiko partikel besar, seperti yang terlihat pada campuran yang mengandung
lipid.

PPN (Nutrisi Parenteral Perifer)

Pemberian nutrisi parenteral melalui vena perifer tidak seefisien melalui vena sentral, karena
vena perifer tidak mentoleransi larutan konsentrasi hipertonik. Osmolalitas dari larutan PPN
harus tidak lebih dari 700 mOsm. Akses perifer harus sering diganti untuk menghindari larutan
PPN berinfiltrasi ke jaringan subkutan dan menurunkan resiko flebitis. Konsekuensinya, larutan
PPN mempunyai konsentrasi dextrose yang lebih rendah ( sampai 15%), sehingga sulit untuk
mencapai kebutuhan total energi dan kekurangan kiloklaori non protein untuk penggunaan

16
nitrogen secara optimal. Untuk alasan ini, nutrisi parenteral lewat vena sentral biasanya
menjadi pilihan terapi bagi pasien yang butuh terapi nutrisi parenteral.

Tetapi, PPN harian hanya 400-500 kilokalori dextrose dapat secara signifikan
menurunkan keseimbangan nitrogen larutan yang hanya mengandung asam amino ( tanpa
sumber kilokalori non protein) dalam 3-3,5% konsentrasi akan menurunkan keseimbangan
negatif nitrogen. Terapi penghematan nitrogen ini efektif pada tingkat katabolisme protein
yang rendah dan kehilangan nitrogen, dan secara sebagian atau total mencapai kebutuhan
harian ketika dikombinasi dengan jumlah kecil secara oral atau tube feeding. Pada beberapa
kasus, PPN sendirian mungkin menyediakan jumlah kebutuhan total harian.

Untuk menghindari tromboflebitis yang berat dan sklerosis vena perifer, larutan PPN
harus mempunyai osmolalitas akhir 700 mOsm atau kurang dengan konsentrasi akhir dextrose
kurang atau sama dengan 15%. Emulsi lipid normalnya ditambahkan utnuk meningkatkan
kilokalori non protein dan menurunkan osmolalitas larutan akhir. Lipid harus dibatasi
pemberian 30% non protein kilokalori. Larutan asam amino 3-3,5% kurang lebih bersifat
isotonik, yang membuatnya lebih cocok untuk pemberian perifer. Larutan PPN harus
mensuplai sebagian dari elektrolit yang direkomendasikan dari TPN. Tabel 10 memberi contoh
formula nutrisi parneteral perifer.

Tabel 10. Contoh Formula Nutrisi Parenteral Perifer Dangan atau tanpa Lipid
Tanpa Lipid Dengan Lipid
Dextrose 500 mL pada 10% larutan 500 mL pada 10% larutan
Asam amino 500 mL pada 3,5% larutan 500 ml pada 3,5% larutan
Lipid - 100 mL pada 20% larutan
Volume total 1.000 mL 1.100 ml
Protein 17,5 g/dl 16 g/dl
Nonprotein kkal 170 kkal/mL 336 kkal/L
Osmolalitas 512 mOsm/L 496 mOsm/L

Di luar pertimbangan ini, PPN mempunyai keuntungan yang harus dipertimbangkan :

 Adalah metode yang simpel untuk nutrisi sebagian atau tambahan ( contohnya, pada
pankreatitis akut yang mentoleransi nutrisi enteral).
 Akses vena lebih mudah.
 Tidak mempunyai resiko seperti penempatan kateter vena sentral.

Pengertian lebih jelas terhadap profilaksis tromboflebitis dan lebih baik memakia lipid
untuk meningkatkan penggunaan metode ini pada pengobatan jangka pendek ( sampai 10
hari).
Phlebitis disebabkan oleh iritasi kimia pada vena yang diakibatkan oleh infus,
kombinasi dengan vasokonstriksi atau iritasi mekanik dari vena akibat kanulasi berbagai
tindakan disarankan untuk menghindari flebitis termasuk penggunaan infus osmolaritas /
osmolalitas rendah, infus lambat (<200 ml/jam), memasukkan emulsi lipid, penggunaan
komponen campuran daripada botol yang terpisah, pemilihan bahan kanul ( poliuretan lebih
baik dari teflon dimana lebih baik dari polietilen dan polipropilen), memakai kanul kecil ( no
16-18), memilih vena yang lebih besar, mengganti tempat kanulasi seitap hari, pemberian 12
jam dan bukan 24 jam/hari, dan memastikan staf yang terlatih. Hal lainnya kurang berguna

17
untuk mengukur penambahan hidrokortison dan heparin, menggunakan agen anti inflamasi
atau menggunakan patch gliseril trinitrat.

Pemberian Nutrisi Parenteral Total

Keputusan untuk memulai TPN bukan hal yang emergensi. Hal ini harus dimulai pada kondisi
yang terkendali dan mengikuti protokol yang jelas setelah hemodinamik pasien stabil. Pilihan
jalur vena untuk TPN dianalisis pada bab 18.

Formulasi Nutrisi Parenteral Total

Instruksi medis untuk TPN harus hati-hati ditulis karena beberapa tambahan dibutuhkan tiap
hari. Kompleksitas proses ini harus sesuai pada perkembangan standar instruksi pada
beberapa institusi. Pemakaian sebuah standar untuk menghindari kesalahan transkripsi dan
kelalaian nutrien penting. Instruksi standar juga mengfasilitasi evaluasi harian dari pemberian
nutrien, dan menyediakan daftar zat tambahan dan komposisi larutan dasar pada hal yang
sama.

Jadwal Pemberian Infus

Infus awal dari TPN harus dilanjutkan pada 24 jam pertama, sebagian pasien dengan
insufisiensi kardiak atau tidak dapat mentoleransi pemberian cairan yang banyak memerlukan
siklus jadwal TPN. Untuk menghindari komplikasi metabolik, dokter sering meningkatkan infus
secara lambat untuk 2-3 hari sampai tercapai nilai yang diinginkan. Ketika larutan TPN
mengandung 25 % dextrose, nilai infus awal normalnya 40 ml/jam dan meningkat dangan
progresif 20-40 ml/jam/hari sampai mencapai nilai terget. Larutan TPN mengandung 35%
dextrose mulai dari 30 ml/hari dan meningkat secara bertahap 20 ml/jam/hari samapai
mencapai nilai target. Untuk jadwal dan jumlah infus yang independen, maka TPN idealnya
diberikan melalui infus pump.

Siklus Nutrisi Parenteral Total

Siklus TPN diberikan lebih 12-16 jam, normalnya malam hari. Hal ini menungkinkan pasien
dilepaskan dari alat-alat untuk setengah hari. Pasien mungkin diganti jadwal siklus infus ketika
telah stabil pada jadwal 24 jam infus. Pasien yang harus melanjutkan TPN setelah keluar dari
rumah sakit harus diganti program siklus jika memungkinkan, sebelum pulang. Nilai dextrose
ditentukan menurut panjang waktu untuk siklus TPN dan harus tidak lebih dari 5 mg/kg/menit.

Perkembangan Formula
Beberapa institusi mempunyai larutan nutrisi parenteral yang mensuplai beragam kombinasi
karbohidrat, protein dan lipid. Setiap formula didesign untuk dipakai pada situasi klnik yang
khusus ( tabel 2). Sewaktu formula standar dicampur memakai larutan asam amino
ditambahkan elektrolit, proses meresepkan, mencampur, dan memonitor nutrisi parenteral
disederhanakan. Formula standar didesign untuk memenuhi kebutuhan energi dengan
menambahkan volume total yang diperlukan ( contohnya, nilai infus). Pemakaian formula
standar adalah secara khusus lebih nyaman untuk pasien stabil dan untuk institusi tanpa
kekurangan staf untuk mencampur dan memonitor nutrisi parenteral. Beberapa pasien
membutuhkan formula nutrisi parenteral yang didesign secara spesial karena penggantian
signifikan pada kebutuhan nitrogen, penyakit spedifik, kebutuhan elektrolit lebih tinggi dari

18
normal, atua karena mereka secara metabolik tidak stabil. Perhatian extrim harus dilakukan
untuk mengembangkan formula ini untuk menjamin semua komponen cocok.

Tabel 11. Design Formula Makronutrien untuk Nutrisi Parenteral Bagi Pasien Khusus.

Kriteria Contoh
Menentukan kebutuhan energi total * 1.600 kkal

Distribusi substrat kkal yang beragam * 1.600 x 55% karbohidrat = 880 kkal
* 1.600 x 20% protein = 320 kkal
* 1.600 x 25% lipid = 400 kkal

Untuk menentukan total tram pada larutan akhir, * 880 + 3,4 = 259 gram dekstrose
dibagi dalam kkal/gram * 320 + 4,0 = 80 gram asam amino
* 400 + 2,0 = 200 mL lipid 20%

Menentukan volume tok larutan dextrose, asam amino * D70 : 259 + 0,70 = 370 mL
dan lipid sehingga mencapai kebutuhan nutrien. * 15% asam amino : 80 + 0,15 = 533 ml
Jumlah yang diinginkan + % stok larutan = * 400 kkal lipid + 2 kkal/ml lipid 20% = 200 ml
Volume larutan yang dibutuhkan ( jika lipid dipakai, tunjukkan bahwa infus
adalah 3 in 1, harian, mingguan, 2x seminggu,
atau beberapa kali seminggu).

Menambahkan volume total makronutrien dan mengevaluasi * 370 + 533 + 200 = 1.103 ml.
berdasarkan keebutuhan cairan. Jika perlu, volume total dapat
ditingkatkan dengan air steril.

Pedoman Campuran Nutrisi Parenteral

Untuk menghasilkan campuran nutrisi parenteral harus mempunyai area asepsis dengan
peralatan aliran berlapis dimana operator bekerja dengan pakaian aseptik. Ini juga butuh area
yang berdekatan. Persiapan adalah proses yang kompleks. Bahan-bahan harus dicampur
dengan benar tanpa kontaminasi bakteri, karena campuran parenteral adalah medium pilihan
untuk pertumbuhan bakteri dan jamur. Tambahan, kemampuan inkompabilitas dan penurunan
kimiawi harus dihitung. Untuk menurunkan resiko ini, kritis untuk mempunyai ahli farmasi
untuk memimpin prosedur dan melatih personel secara tepat. Pada bagian akhir bab ini, ada
referensi pada pedoman ASPEN untuk persiapan campuran parenteral.

Untuk menyiapkan campuran nutrisi parenteral, komponen individual dipindahkan ke

wadah plastik steril menurunkan formulasi farmasi kompleks. Karena kompleksnya formula,
perlu untuk menetapkan dan mengikuti dengan hati-hati prosedur yang ada selama masa
produksi. Beberapa bagian dari prosedur dapat memiliki konsekuensi yang serius atau fatal.

Campuran harus dibuat dalam kondisi yang sangat bersih. Jika rumah sakit tidak
mempunyai area yang dapat membuat kondisi ini, maka lebih baik mempertimbangkan
membeli komponen campuran atau komponen secara individual.
Beberapa alasan mengapa campuran harus dipersiapkan pada bagian farmasi rumah sakit
yaitu :
 Personel terlatih dnrgan baik di bawah pengawsan ahli farmasi yang mengetahui
tentang interaksi yang mungkin pada komponen campuran.

19
  Di kontrol dengan tepat dan kondisi lingkungan yang valid dimana menungkinkan
untuk komponend transfer steril, meminimalkan resiko kontaminasi bakteri.
 Mesin pengisisan otomatis kompleks yang tinggi pada farmasi rumah sakit yang
mampu memproduksi dalam jumlah besar.
Metode pengisian kantong dapat dengan dituang, dipindah dengan syringe volume kecil,
pengisian dengan syringe atau sistem volumetrik, pengisian tekanan nitrogen, pengisian
tekanan pompa negatif, atua sistem pengisian otomatis.

Protokol persiapan formula hasrus dipastikan :

 Operator dilatih dengan teknik steril dan teknik pencampuran.
 Semua permukaan harus bersih dan disinfeksi dan dimonitor secara rutin terhadap
kontaminasi potensial.
 Botol dan ampul harus diperiksa untu kemungkinanan rusak yang dapat tercampur
dengan komponen steril.
 Komponen pada area intravena harus siap dicampur ditempatkan dalam wadah.
 Elektrolit, trace elemen, dan vitamin biasanya ditambahkan dengan syringe dari
berbagai wadah makronutrien, sesuai aturan yang cocok. Substansi inkopatibel, seperti
kalsium dan fosfat harus ditambahkan secara terpisah. Pada kasus pediatri atau bayi
baru lahir, trace elemen dan elektrolit ditambahkan secara langsung ke wadah dengan
dicampur terakhir, karena volume kecil makronutrien dan resiko tinggi menjadi tidak
stabil.
 Sistem transpor dengan udara harus dimulai dalam berbagai wadah dan ditransfer
scara langsung ke wadah plastik. Kantong harus diobservasi selama proses transfer,
mendeteksi tanda-tanda presipitat.
 Sewaktu campuran larutan asam amino, dektrose, dan elektrolit dipersiapkan,
campuran harus diperiksa ada tidaknya presipitat dan lalu lemak dapat ditambahkan.
 Sewaktu komponen telah dicampur, peralatan transfer tidak dihubungkan, udara
dibersihkan dan kantong ditutup dan ditandai dengan klem.
 Karena stabilitas vitamin dapat menjadi masalah, maka vitamin harus ditambahkan
melalui cara injeksi secara cepat sebelum digunakan.
 Kantong harus mempunyai label yang menunjukkan volume total, komponen, waktu
pemberian yang sesuai, dan tanggal kadaluarsa.
 Tergantung pada kondisi produksi, kantong harus disimpoan pada suhu 4 oC sampai
waktu pemberian, dan umumnya tidak lebih dari 24 jam.

Masalah kompabilitas dapat menyebabkan emulsi pecah atau terpisah atau dapat membentuk
presipitat kalsium/ fosfor, yang dapat menyebabkan komplikasi serius, bahkan kematian.
Pedoman mencampur diperlihatkan pada bab ini untuk mendukung larutan nutrisi parenteral
yang stabil.

Stabilitas Lipid
Stabilitas emulsi lipid dimaintenance oleh dokter. Setiap tetesan minyak pada emulsi
dipengaruhi oleh fosfolipid yang memberikan muatan negatif pada seluruh permukaan yang
menurunkan agregasi dan penyatuan partikel, sama seperti bentuk tetesan yang besar. Ukuran
partikel dalam larutan komersil antara 0,25-0,5 mikron. Partikel >6 mikron dapt menyumbat
arteriol paru dan terakulmulasi. Setiap tambahan campuran dapat secasra potensial mengganti
muatan negatif permukaan partikel. Elektrolit, pH, trace elemen dan zat aditif hanya dapat

20
menurunkan terpisahnya antara partikel dan mendorong aggregasinya. pH emulsi tergantung
pada waktu sejak formula dipersiapkan, karena pH lemak menurun pada waktu lama.
Penambahan komponen basa, seperti glukosa, menurunkan stabilitas campuran. Ketika pH <5,
emulsi tidak stabil lebih lama. Emulsi lipid tidak stabil pada pH rendah atau konsentrasi
elektrolit yang tinggi. Direkomendasikan asaam amino- dekstrose-emulsi lipid dengan ratio
2:1:1, 1:1:1, 2:1:0,5, atau 1:1:0,5, dengan volume minimum 1,5 liter. Pada pembagian ini, asam
amino mencukupi buffer dextrose untuk membuat pH emulsi lipid yang stabil pada campuran
nutrien total. Konsentrasi akhir yang optimal ini adalah 10-23%.

Dextrose dan elektrolit jangan pernah ditambahkan secara langsung pada emulsi
lemak. Persiapan pencampuran nutrien total harus dimulai dengan menambahkan secara
langsung pada emulsi lemak. Persiapan pencampuran nutrien total harus mulai dengan
menambahkan elektrolit ( kecuali fosfat), vitamin dan trace elemen ke larutan dextrose. Fosfat
ditambahkan secara terpisah dan terakhir pada larutan asam amino. Akhir, larutan dekstrose
ditambahkan pada larutan asam amino, bersamaan itu ditambahkan emulsi lipid. pH larutan
akhir harus 5,3 atau lebih. Tanda instabilitas awal yang dapat dilihat yaitu bentuk substansi
kream pada bagian paling atas campuran. Ini artinya tidak dapat dipakai, tetapi perlu untuk
mencampur bentuk krem dengan larutan yang belum dipakai.
Jika ada penyatuan, tetesan besar lemak telah meningkat. Pada tahap ini bersifat irreversibel
dan campuran harus dibuang.
Aspek lain yang harus dilakukan adalah menghitung peroxidasi lipid. Dengan adanya
oksigen, asam lemak poliunsturated dapat mengoksidasi dan menurunkan radikal yang
menyebabkan stres oksidatif dan toksisitas. Trace elemen dan pajanan suhu yang berubah
siang dan malam meningkatkan proses peroksidasi.
Peroksidasi dapat diturunkan dengan melindungi kantong dari cahaya, udara yang
sedikit dalam kantong, mendinginkan selama disimpan, menambahkan trace elemen sebelum
pemberian infus, membungkus kantong dan mamakai peralatan infus warna kuning/orange.

Kompabilitas Kalsium/Fosfat
Aspek penting untuk mempertimbangkan penambahan elektrolit pada nutrisi parenteral
adalah kelarutan kalsium dan fosfat. Sebelumnya, elektrolit-elektrolit ini dapat membentuk
presipitat pada larutan nutrsi parenteral. Kelarutan kalsium dan fosfat dipengaruhi oleh pH.
Ph yang lebih tinggi, maka kelarutan rendah. Kombinasi pemberian kalsium dan fosfat dapat
berhasil jika tidak lebih dari 15 milimol fosfat yang ditambahkan ( sebagai sodium atau
potasium fosfat) ke 1 liter larutan yang mengandung 4,6 mEq kalsium, atau jika tidak lebih 10
milimol fosfor ditambhkan ke 1 liter larutan yang mengandung 9,2 mEq kalsium. Ketika nutrisi
parenteral dipersiapkan, kelarutan kalsium harus diperhitungkan berdasarkan volume saat
ditambahkan dan bukan berdasarkan volume akhir larutan nutrisi parenteral.

Vitamin
Untuk meminimalkan kehilangan yang disebabkan oleh cahaya, instabilitas, atau absorbsi
sistem pemberian nutrisi parenteral, larutan vitamin harus ditambahkan secara cepat sebelum
memulai pemberian infus nutrisi parenteral.

Kompatibilitas dengan Medikasi

Karena ada studi yang mengevaluasi kompabilitas nutrien dan medikasi, medikasi tambahan
secara teratur daripada heparin, insulin dan metoklorpramid tidak direkomendasikan. Untuk
menghindari presipitasi kalsium, sebagai contoh, metoklopramid hanya dapat ditambhakan

21
pada nutrisi parenteral jika tidak mengandung kalsium. Kompabilitas medikasi dan larutan
nutrisi parenteral harus tidak diasumsikan jika tidak ada data yang tersedia dengan jelas pada
subjek.

Filtrasi
Untuk melidungi pasien terhadap stabilitas atau masalah kontaminasi bakteri, FDA
merekomendasikan menggunakan 0,2 mikron filter untuk mencampur tanpa lemak dan 1,2
mikron untuk mencampur dengan lemak.

Pengawasan TPN
Tidak seperti nutrisi enteral, TPN tidak harus mempunyai keuntungan efek awal pada lever,
yang membantu homeostasis metabolik. Tanpa keuntungan dari regulasi intestinal,
detoksifikasi hati dan penggantian metabolisme nutrien, kemungkinan kelebihan nutrien dan
peningkatan toxisitas. Maka itu, TPN harus dimonitor untuk penambahan formula dan untuk
penambahan frekuensi pengawasan sesuai hasil stabilitas laboratorium. Tabel 12 secara khas
memperlihatkan rencana pengawasan untuk TPN.

Tabel 12. Rencana Pengawasan yang disarankan untuk Nutrisi Parenteral Total
Parameter Frekuensi *
Glukosa darah Setiap 6 jam
Tanda vital Setiap 8 jam
Elektrolit darah Setiap hari
Urea nitrogen darah, kreatinin Setiap hari
Kalsium dan fosfor darah Setiap hari
Magnesium, enzim hepar, dan bilirubin darah Setiap 2 hari
Trigliseride darah, kolesterol, dan albumin Sekali seminggu
Urin nitrogen urea selama 24 jam Sekali seminggu *
Intake nutrien yang diperkirakan Setiap hari
Pengawasan cairan yang masuk dan hilang Setiap hari
Berat badan Setiap hari
* Frekuensi dapat diturunkan sewaktu pasien stabil

Pengawasan Metabolik
Mengawasi metabolisme meningkatkan analisis laboratorium untuk mendeteksi dan
menghindari komplikasi nutrisi parenteral, seperti ketidakseimbangan elektrolit,
ketidakseimbangan cairan, hiper atau hipoglikemia, penyakit hati, dan masalah purifikasi
trigliserida.
Sewaktu nilai laboratorium stabil dalam batas normal, frekuensi pengawasan dapat menurun
tetapi tidak sampai seluruhnya. Pasien kritis, khususnya penyakit kardiovaskuler, penyakit
respirasi dan metabolik, juga membutuhkan pengawasan secara periodik pada tekanan arteri
dan vena sentral, gas darah, dan pH. Jika memungkinkan, sampel darah untuk pengawasan
harus tidak diambil dari akses nutrisi parenteral, karena dapat meningkatkan kemungkinan
infeksi.

Pengawasan Nutrisional

22
Berat badan ditimbang setiap hari sejak memulai nutrisi parenteral untuk mengevaluasi status
cairan pasien dan toleranci terapi. Peningkatan pada berat sekitar 1 kg per minggu dapat
diharapkan, karena anabolisme dari TPN. Peningkatan berat tersebut dapat disebabkan
overload cairan atau ketidakseimbangan elektrolit. Sewaktu pasien diberikan infus dengan
volume yang telah ditentukan telah distabilkan, pengukuran berat setiap hari dapat diturunkan
dua atau tiga kali per minggu.
Keseimbangan nitrogen pasien dievaluasi setiap hari jika mungkin untuk menentukan
kekurangan masukan protein. Sewaktu pasien menjadi stabil, hal ini boleh dilakukan per
minggu. Parameter konsentrasi protein visceral seperti albumin, transferin, prealbumin atau
retinol binding protein dapat juga digunakan untuk mengevaluasi efisiensi nutrisi parenteral,
semua protein-protein ini mempunyai waktu paruh yang berbeda, dan albumin dapat terlihat
meningkat 2 atau 3 minggu. Komplikasi dengan keseimbangan cairan atau infeksi dapat juga
mengganti nilai protein ini dalam darah.
Indeks ketinggian kreatinin (CHI) adalah ukuran yang aktual 24 jam ekskresi kreatinin urin
dibandingkan dengan ekskresi kreatinin urin di atas 24 jam yang diharapkan, berdasarkan usia
pasien dan tinggi. Kreatinin diproduksi oleh otot pada nilai yang konstan, CHI dapat dipakai
untuk mengevaluasi dan memonitor protein tubuh selama nutrisi parenteral.

Kesimpulan
Agar nutrisi parenteral dapat berhasil, diperlukan dedikasi dokter untuk melakukan perawatan
dan follow up yang dibutuhkan. Idealnya, hal itu harus diatur oleh tim nutrisi support dan
pemberian menurut protokol yang jelas. Pemahaman yang jelas terhadap hasil TPN harus
ditetapkan antara tim medis, pasien, dan keluarga pasien sebelum terapi dimulai. Terapi nutrisi
parenteral tidak sesuai untuk memperpanjang hidup pasien terminal atau ketika jalur
gastrointestinal untuk pemberian makanan secara enteral dapat dilakukan dan dipertahankan.

23