ASUHAN KEPERAWATAN JIWA KOMUNITAS

PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS

I.BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama: Ny.E

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 50 tahun

Status Perkawinan: Menikah

Agama: Islam

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Kelurahan Sari Rejo, Kec Medan Polonia.

Tanggal Pengkajian : 9 November 2021

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian, Ny. E mengatakan sangat cemas dan takut dengan kondisinya.klien
mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga mengatakan nyeri di bagian kepala.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu terjadinya penyakit
stroke yang dialami Ny. E

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah

baring.

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan: Ny. E mengatakan nyeri di bagian kepala

Ny. E sangat cemas dengan keadaannya

2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.

C. Region

1. Dimana lokasinya: Ny.E mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang

2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny E.tidak menyebar.

D. Severity

Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu

aktivitasnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a) Penyakit yang pernah dialami

Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny E mengidap Hipertensi.

b) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan

Ny E. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.

c) Pernah dirawat/ di operasi

Keluarga mengatakan Ny. E pernah mendapat tindakan medis operasi Usus di Rumah Sakit
Bayangkara

d) Lama dirawat

Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di RS.

Bayangkara

e) Alergi

Ny. E mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

f) Imunisasi

Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Orangtua

Ny. E memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi

b. Saudara kandung

Kakak kandung Ny. E juga memiliki riwayat Hipertensi.

c. Penyakit keturunan yang ada

Ny. E mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.

d. Anggota keluarga yang meninggal

Ny.E mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.

e. Penyebab meninggal

Ny. E mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena

Hipertensi.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Pesepsi klien tentang penyakitnya

Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu

aktivitasnya.
b. Konsep diri

1. Gambaran diri: Ny.E mengatakan menyukai semua bagian

tubuhnya.

2. Ideal diri

: Ny.E memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa

beraktivitas seperti biasa.

3. Harga diri

: Ny.E merasa diperhatikan oleh suaminya.

4. Peran diri

: Ny.E berperan sebagai seorang istri dan juga ibu

bagi anak-anak mereka

5. Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu

oleh suami nya.

c. Keadaan emosi

Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.

d. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan

suaminya.

2. Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga

baik.

3. Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain

yaitu tetangga cukup baik

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada

hambatan dalam berhubungan

e. Spiritual

1. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan

sehari-hari klien melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama

dari keyakinannya.

2. Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan

keyakinannya dengan melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.

VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran: compos mentis

2. Penampilan:Ny.E tampak rapi

3. Pembicaraan: Ny.E berbicara lambat

4. Alam perasaan: sedih

5. Afek: stabil.

6. Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata Ny.E

cukup.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum Compod mentis

a. Tanda-tanda vital

1. Suhu tubuh: 36,5°C

2. Tekanan darah: 150/100 mmHg

3. Nadi: 76x/menit

4. Pernafasan: 24x/menit

5. Skala nyeri: 4 (1-10)

6. TB: 153 cm

7. BB: 47 kg

b. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan rambut bentuk: simetris dan ovale

2. Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan

3. Kulit kepala: bersih tidak ada iritasi

c. Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan

keadaan rambut bersih

2. Bau: kulit kepala Ny.E tidak

berbau

3. Kulit kepala: bersih, tidak ada iritasi

d. Wajah

1. Warna kulit : sawo matang

2. Struktur wajah: oval dan simetris

e. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan: kedua bola mata

memiliki ukuran yang sama

2. Palpebra: merah muda dan lembab

3. Konjungtiva dan sclera: merah muda dan sclera putih

4. Pupil: isokor

5. Cornea dan iris: bening

6. Visus: Ny. E masih mampu melihat jarak 100 meter

7. Tekanan bola mata: tekanan bola mata baik,

dapat digerakkan kekiri dan kekanan.

f.Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septumnasi: tulang hidung simetris

dan posisi septumnasi di tengah.

2. Lubang hidung: lubang hidung normal, bersih dan tidak ada

sumbatan, simetris kiri dan kanan.

3. Cuping hidung: pernafasan tidak menggunakan cuping hidung

g. Telinga

1. Bentuk telinga: bentuk telinga normal,simetris kiri dan kanan

2. Ukuran telinga: ukuran telinga normal

3. Lubang telinga: lubang telinga paten dan bersih

4. Ketajaman pendengaran: Ny.E mampu mendengar dengan jarak

100 meter.

h. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

2. Keadaan gusi dan gigi: gigi dan gusi Ny. E tampak terawat dengan baik dan bersih

3. Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada kelainan

4. Orofaring : tidak terdapat udema pada orofaring Ny. E.

i.Leher

1. Posisi trakea: Posisi trakea medial.

2. Thyroid: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

3. Suara: Ny. E mampu berbicara dengan baik

4. Kelenjar limfa: Normal dan tidak ada tanda-tanda edema.

5. Vena jugularis: Ada dan teraba.

6. Denyut nadi karotis: Ada dan teraba

j.Pemeriksaan integument

1. Kebersihan: kulit tampak bersih

2. Kehangatan : Kulit integument terasa dingin jika diraba.

3. Warna : warna kulit sawo matang

4. Turgor : turgor kulit bersih dan tidak terdapat edema

5. Kelembaban: kelembaban kulit baik

6. Kelainan pada kulit: tidak ada kelainan pada kulit, bersih,

g. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan,

kekuatan otot, edema) : Otot tampak simetris, tidak ada edema

h. Fungsi motorik Klien berjalan pelan

l.Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas : Klien dapat merasakan sentuhan,
getaran, panas, dingin, dan tajam,Tumpul.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI -HARI

A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari

2. Nafsu/ selera makan : Nafsu bmakan klien berkurang

3. Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.E tidak ada

4. Alergi : Ny.E tidak memiliki riwayat alergi

5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah

6. Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam( jam

19)

7. Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan

8. Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan tidak

dapat ditentukan waktu pemberiannya oleh Ny.E tergantung kapan

merasa haus.

9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):Ny.E

tidak memiliki masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam

mengunyah makanan klien tidak mempunyai masalah.

B. Perawatan diri/ personal hygine

1. Kebersihan tubuh : Ny.E tampak bersih dan rapi.

2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan

3. kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.E tampak bersih

C. Pola kegiatan/ aktivitas

1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian

dilakukan secara mandiri,sebahagian atau total: Ny.E dapat

melakukan aktivitasnya dengan mandiri.

2. Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit :

Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan

ibadah shalat dan berdoa.

D. Pola eliminasi

1. BAB

1. Pola BAB : 1-2 kali/ hari

2. Karakter feses : lunak

3. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan

4. Diare : tidak ada diare

2. BAK

1. Pola BAK: tidak menentu

2. Karakter urin: kuning berbau khas

3. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK: tidak ada kesulitan

BAK

4. Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada riwayat penyakit

ginjal/ kandung kemih

5. Upaya mengatasi masalah: Minum obat

E. Mekanisme kopinng

Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya apabila kita

tidak terlebih dahulu untuk bercerita.

Analisa Data

Analisa data asuhan keperawatan pada Ny E dengan prioritas masalah

Kecemasan di Kelurahan Tamanmartani Dusun Kowang Kalasan

1. Ansietas b/d Ancaman pada status kesehatan

Data subyektif:

1. Klien mengatakan sangat cemas dengan

kondisinya saat ini.

2. Klien mengatakan perasaan saya gelisah

3. Klien mengatakan sering berkemih.

Data obyektif:

1. Klien tampak gelisah

2. Klien tampak pucat

3. Klien sering mondar-mandir

4. TD:150/100mmHg

5. Klien sering bertanya kepada perawat mengenai kondisinya Ancaman pada status kesehatan

2. Gangguan Pola Tidur b/d Nyeri Akut

Data subyektif:

1. Klien mengatakan nyeri pada bagian tengkuk belakang

2. Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri di bagian tengkuk belakang nya.

Data obyektif:

3. Posisi untuk menahan nyeri

4. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, gerakan menyerigai, gelisah).

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai dengan pasien tampak
gelisah, mengekspresikan kekhawatiran, gangguan tidur.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan, pasien mengatakan
ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 klien tampak meringis menahan nyeri, waktu tidur klien 3-4
jam.

Perencanaan dan Rasional

Perencanaan keperawatan dan Rasional Asuhan keperawatan pada Ny. E dengan prioritas masalah
Ansietas di Lingkungan V Kelurahan Tamanmartani Dusun kowang

1. Ansietas berhubungan dengan ancaman atau perubahan status

kesehatan ditandai dengan pasien tampak gelisah gangguan tidur, gangguan perhatian.

NOC

1. Ansietas control

2. Mekanisme koping Dengan ketentuan berikut (skala 1-5 :

tidak pernah, jarang, kadang-kadang,sering, selalu) :

Indikator:

1. Menunjukkan fleksibilitas peran

2. Keluarga menunjukkan fleksibilitas peran para anggotanya

3. Melibatkan anggota keluarga dalam membuat keputusan

4. Mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional

5. Menunjukkan strategi penurunan ansietas

NIC

Penurunan ansietas dan peningkatan koping:

1. Tenangkan klien

2. Berusaha memahami keadaan klien

3. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan

4. Kaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada tingkat ansietas

5. Gunakan pendekatan dan sentuhan

6. Temani klien untuk mendukung keamanan dan rasa takut

7. Instruksikan kemampuan klien untuk menggunakan tekhnik

relaksasi

8. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

Rasional

Penurunan ansietas dan peningkatan koping

1. Membantu merilekskan perasaan klien

2. Memberikan rasa nyaman kepada klien

3. Menambah pengetahuan klien

4. Mengetahui tingkat ansietas klien

5. Membina rasa saling percaya terhadap klien dan perawat

6. Untuk mengurangi rasa takut klien

7. Meningkatkan pengetahuan pasien untuk melakukan intervensi mandiri jika ansietas terjadi

8. Melibatkan keluarga membantu mengurangi ansietas

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan,pasien mengatakan
ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 waktu tidur klien 3-4 jam.

NOC
Pasien menunjukkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indikator berikut (skala 1-5 :sangat
berat,berat,sedang,ringan,tidak ada).
1. Pengendalian nyeri
2. Tingkat nyeri

NIC
1. Minta klien untuk menilai nyeri
dengan skala 0-10
2. mengkaji nyeri klien,gunakan kata-kata yang
sesuai usia dan tingkat perkembangan klien
Manajemen nyeri:
3. Lakukan pengkajian nyeri secara komprhensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan
faktor
presipitasinya
4. Ajarkan penggunaan tekhnik non farmakologi (relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
5. Berikan analgetik sesuai program

Rasional

1. Mengetahui skala nyeri klien.

2. Untuk memudahkan proses pengkajian

3. Mengetahui daerah nyeri, kualitas,kapan nyeri dirasakan, faktor pencetus, berat

ringannya nyeri yang dirasakan.

4. Untuk mengajarkan klien apabila nyeri timbul.

5. Untuk mengurangi rasa nyeri

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi dan Evaluasi Asuhan keperawatan pada Ny.E dengan prioritas masalah
Kecemasan di Lingkungan V Kelurahan Tamanmartani Dusun kowang.

1. Implementasi Keperawatan

a. Ansietas

1. Menenangkan klien
2. Memahami keadaan klien
3. Memberikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
4. Mengkaji tingkat ansietas dan reaksi fisik pada tingkat ansietas
5. Menemani klien untuk mendukung keamanan dan
rasa takut
6. Menginstruksikan kemampuan klien untuk
menggunakan tekhnik relaksasi
7.Mendukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

2. Evaluasi (SOAP)
S = pasien mengatakan :ansietasnya berkurang
setelah mengungkapkan perasaannya, pasien merasa tenang, mampu mengidentifikasi
situasi yang mencetuskan ansietas.
O = klien tampak tenang, mau mengungkapkan perasaan ansietasnya.
A = pengkajian dilanjutkan, ansietas pasien berkurang setelah bercakap-cakap, ekspresi
wajah tampak tenang
P = intervensi dilanjutkan.

b. Nyeri Akut

Implementasi
1. Menggunakan laporan dari klien sendiri sebagai pilihan
pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
2. Meminta klien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10
3. Mengkaji nyeri klien,menggunakan katakata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan klien
Manajemen nyeri:
1. Melakukan pengkajian
nyeri secara komprhensif meliputi lokasi,karakteristik,awitan,dan
durasi frekuensi,kualitas,intensitas
atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya
2. Mengajarkan penggunaan
tekhnik non farmakologi (relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
3. Memberikan analgetik sesuai program

Evaluasi(SOAP)
S:
1. Klien mengatakan sudah
lebih baik dan skala
nyeri berkurang dari 4
menjadi 2
2. Pasien mengatakan
waktu tidurnya
bertambah yang
biasanya tidur 3-4 jam
menjadi 5jam
O:
1. TD:Tekanan darah
130/90
2. Frekuensi nafas 22x/m
3. Suhu 36,5 C
A:
1. Tujuan tercapai sebagian
P:
1. Lanjutkan intervensi/perencanan
untuk mengobservasi ketidaknyamanan klien.
2. Pertahankan