PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................
N.I.K : ...............................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Agama : ...............................................................................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Adalah BENAR, orang tua / wali dari peserta didik :

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................................
N.I.S. Nasional : ...............................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar yang
diselenggarakan sekolah dengan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SD Negeri 001 Nunukan;
2. Bersedia mengikuti Protokol Kesehatan sesuai standar Kementerian Kesehatan dan WHO;
3. Bersedia mengikuti aturan Pembelajaran Tatap Muka dari sekolah;
4. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang terjadi tanpa melakukan tuntutan apapun.

Berdasarkan ketentuan-ketentuan di atas, saya selaku orang tua/wali peserta didik, menyatakan :
SETUJU / TIDAK SETUJU*
Pelaksanaan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka dilaksanakan mulai tanggal 18 Oktober 2021 s/d berakhirnya tahun
pelajaran 2021/2022 di lingkungan SD Negeri 001 Nunukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Nunukan, Oktober 2021

Orang Tua / Wali,
………………………………
Materai 10000

* Coret yang tidak perlu