KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI KOTA TEGAL

Jl.Pendidikan Pesurungan Lor, Margadana
KOTA TEGAL 52142

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Kelas :
Nama orang tua :
Alamat :

Dengan ini saya berjanji akan mematuhi peraturan yang telah ditentukan oleh madrasah dan tidak akan
mengulangi perbuatan yang sifatnya melanggar peraturan Madrasah Aliyah Negeri MAN kota Tegal seperti :

a. Datang terlambat
b. keluar atau pulang tanpa izin
c. tidak masuk tanpa keterangan
d. berpakaian tidak sesuai ketentuan madrasah
e. ……………………………………………..
f. ……………………………………………..
g. ……………………………………………..

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
siapapun dan apabila saya mengulangi pelanggaran tersebut saya bersedia diberi sanksi atau dikeluarkan dari
MAN kota Tegal

Tegal,

Guru BK Orang Tua / Wali Yang membuat peryantaan

………………….. ………………… ………………………….

NIP,-

Mengetahui
Kepala

Drs. H . Tobari , M.Ag

NIP. 196606261992031002