Anda di halaman 1dari 2

Nomor : 788/VI-04/1021 Magelang, 7 Oktober 2021

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Pemberitahuan Pemeriksaan

Yth. Pimpinan/Direktur
DR SUTOMO TEMANGGUNG SMK
Jl Dr Sutomo No 32 Temanggung 1
di
Temanggung

Berdasarkan Pasal 11 huruf c Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan


Penyelenggara Jaminan Sosial bahwa dalam melaksanakan tugas penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN-KIS) BPJS Kesehatan berwenang melakukan pengawasan dan
pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka dengan ini kami beritahukan kepada Saudara
untuk memenuhi pemeriksaan kepatuhan dalam hal kewajiban Penyampaian Data.

Pemeriksaan kepatuhan akan dilaksanakan melalui analisa data oleh Tim Pemeriksa
BPJS Kesehatan yang diberikan surat perintah. Saudara diminta mengirimkan data-data yang
dimohonkan (terlampir) melalui email ke: dhinda.ratih@bpjs-kesehatan.go.id selambat-
lambatnya pada:
Hari : Rabu, 13 Oktober 2021
Waktu : 15.00 WIB

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

NG/dr/PP.01.03

Kantor Cabang Magelang


Jl. Gatot Subroto No.2 Magelang 56172
Telp. 0293 - 363985 Fax. 0293 - 361026
www.bpjs-kesehatan.go.id
Lampiran
DAFTAR PERMINTAAN DATA

Daftar permintaan data yang dibutuhkan dalam pemeriksaan kepatuhan terhadap :


Nama Pemberi Kerja : DR SUTOMO TEMANGGUNG SMK
Kode Entitas : 01630572
Alamat : Jl Dr Sutomo No 32 Temanggung 1

No Nama Dokumen / Data Keterangan


Data seluruh pekerja dan data gaji/upah (bulan
1 Oktober 2021 (terbaru), sesuai template yang
sudah disediakan)

Bukti setor upah seluruh pekerja bulan


2 September 2021 (terbaru)
(scan file payroll bank/bukti bayar upah)

3 Slip upah pekerja (sampling, scan file)


Dikirimkan email ke :
dhinda.ratih@bpjs-kesehatan.go.id
paling lambat
Peraturan Perusahaan/Perjanjian Kerja Rabu, 13 Oktober 2021
4
Bersama (scan file)

5 Data Wajib Lapor Ketenagakerjaan

Data kepesertaan Jaminan Sosial


6
Ketenagakerjaan

Demi kelancaran pemeriksaan kepatuhan seluruh data sebagaimana tersebut mohon agar
dipersiapkan dan dikirimkan sesuai waktu yang ditentukan.

NG/dr/PP.01.03