Perihal: Permohonan Surat Keterangan Fakultas Untuk Keringanan UKT Bagi Mahasiswa Program

Skripsi/Tugas Akhir

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ekonomi dan Bisnis
Universitas Trunojoyo Madura

Yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Trunojoyo
Madura, dengan identitas sebagai berikut:

Nama :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Alamat Lengkap :
Nomor Telepon (HP) :
Nama Orang tua/wali :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat diterbitkan surat keterangan fakultas sebagai
salah satu syarat untuk mengajukan Keringanan UKT pada Semester Gasal tahun akademik
2021/2022 kepada Rektor Universitas Trunojoyo Madura.
Sebagai bahan pertimbangan, sampai dengan semester Genap 2020/2021 saya telah menyelesaikan
sebanyak ..... SKS dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) ..... serta hanya akan memprogram Tugas
Akhir/Skripsi pada semester Gasal 2021/2022 *)

Demikian surat permohonan ini diajukan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Bangkalan, Juli 2021

Mengetahui: Pemohon,
Orang Tua/Wali Mahasiswa,
ttd
ttd
Nama .............................................
.................................................. NIM ..............................................

*) Catatan: Keterangan lain sebagai tambahan progres studi dapat ditambahkan

 SURAT PERNYATAAN
MENYELESAIKAN SKRIPSI/TUGAS AKHIR**)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada semester Genap Tahun Akademik
2020/2021 telah memprogram Skripsi/Tugas Akhir dan akan menyelesaikan Skripsi/Tugas Akhir
tersebut pada semester Gasal Tahun Akademik 2021/2022.

Jika terdapat kesalahan data/informasi yang diberikan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima Sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat pengajuan Pembebasan UKT kepada
Rektor Universitas Trunojoyo Madura.

Bangkalan, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan,

ttd

Nama
NIM

**) keterangan:
Penyataan ini berlaku bagi Pemohon yang telah memprogram skripsi sejak semester Genap
2021/2022
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMPROGRAM SKRIPSI/TUGAS AKHIR***)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada semester Gasal Tahun Akademik
2021/2022 hanya akan memprogram Skripsi/Tugas Akhir dalam Kartu Rencana Studi (KRS).

Jika terdapat kesalahan data/informasi yang diberikan dalam surat pernyataan ini, saya bersedia
menerima Sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat pengajuan Penurunan UKT kepada
Rektor Universitas Trunojoyo Madura.

Bangkalan, …………………… 2021

Yang membuat pernyataan,

ttd

Nama
NIM

***) keterangan:
Penyataan ini bagi Pemohon yang baru memulai memprogram skripsi/tugas akhir pada semester
Gasal 2021/2022