Dr. HM. Thabran Talib, SKM. S.Kep.Ns. MARS.

1
 Tujuan
⚫ Umum:
mahasiswa mampu memahami Pengelolaan
Prosedur Tetap di UK RM-MIK
⚫ Khusus:
⚪ Memahami pengertian Kebijakan
⚪ Memahami pengertian Prosedur tetap
⚪ Memahami tujuan disusunnya Prosedur tetap
⚪ Dapat membuat/menyusun prosedur tetap dengan benar
 Dalam standar akreditasi, di UK RM-MIK harus
ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang
mencerminkan pengelolaan UK RM-MIK untuk
menjadi acuan bagi profesi rekam kesehatan
yang bertugas
KEBIJAKAN / SK & Prosedur ( lih.h.343, Pedoman
MIK…Gemala Hatta,ed, 2008)
✔ SK tentang pedoman penyelenggaraan rekam medis
✔SK tentang sistem identifikasi
✔ SK tentang informed consent
✔ SK tentang singkatan / simbol

Imelda/2010 3
 Kebijakan (Policy)
⚫ Rangkaian konsep dan asas yg menjadi
garis besar dan dasar bagi rencana
dalam pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak (tt
pemerintahan, organisasi, dll)
⚫ Pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip,
atau maksud sebagai garis pedoman
untuk manajemen dlm usaha mencapai
sasaran organisasi. (Kamus Besar Bahasa
Indonesia, ed.3, 2005, Departemen Pendidikan Nasional, BP,
Jakarta)
 Kebijakan :
Yang merupakan landasan hukum pelayanan kesehatan
unit ( RM ), sifatnya mengikat dari pimpinan RS untuk
dilaksanakan dan selanjutnya dijabarkan dalam SOP/
Protap

1. Peraturan Pemerintah No 10 th 1960,

semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasian kedokteran termasuk yang ada
di Komite Medis

2. SK Menkes RI No 04/ BIRHUP/1972

RS berkewajiban u/ menyelenggarakan rekam medis
dg kegiatannya menunjang pelayanan medis meliputi :
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang
telah ditetapkan merawat statistik scr up to date

5
 Kebijakan :

3. Permenkes No 269 / Menkes / Per / III / 2008

tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus menjadi pedoman bagi semua
tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat didalam
penyelenggaraan rekam medis
4. SK Dir Jen Yan Med No 78 th 1991 tentang
petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis di
RS, penyempurnaan petunjuk pengelolaan rekam
medis
5. Permenkes RI NO 575 Menkes/Per/IX/1989
tentang persetujuan tindakan medis
Permenkes no. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan tindakan kedokteran.
4. UU praktik kedokteran No 29 th 2004
dr, drg wajib membuat RM, wajib menyimpan dan
menjaga rahasia RM
6
 Kebijakan pelayanan rekam medis
Yang merupakan kebijakan RS yang mengacu
pada ketentuan penyelenggaraan RM,
selanjutnya dijabarkan dalam Prosedur Tetap.
contoh :
1. Setiap pasien yang berobat di RS ‘X’ hanya
memiliki satu nomor rekam medis
2. Penyimpanan rekam medis berada dalam
satu map holder pada satu ruang
penyimpanan (sentralisasi)
3. Pencatatan data pelayanan rumah sakit
dilaksanakan dengan sensus harian /
komputerisasi

7
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis
dilakukan oleh petugas rekam medis
5. Setiap pasien yang datang / masuk ke RS
……dicatat melalui registrasi
6. Permintaan berkas rekam medis hanya bisa
melalui tresser atau bon peminjaman
7. Penanggung jawab unit kerja pelayanan
bertanggung jawab terhadap pengembalian
berkas rekam medis
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan / paraf dan initial nama

8
 9. Berkas RM yang telah dikembalikan ke
bagian RM yang belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan
10. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan
penunjang wajib ditempelkan pada lembar
RM yang telah ditetapkan
11. Bagian RM bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan internal maupun eksternal
12. Bagian RM bertanggung jawab atas
tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah
ditetapkan
13. Seluruh pelayanan rekam medis wajib
berorientasi kepada kepuasan pelanggan
9
14. Bagian RM menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam
medis, dapat diberikan ressume atau
ringkasan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang
telah diberikan
16. Pendistribusian berkas RM rawat jalan
sekurang kurangnya 15 menit setelah pasien
mendaftar sampai ke poliklinik yang dituju
17. Pemberian informasi hanya diberikan
kepada orang / badan yang mendapat kuasa
18. Orang / badan yang mendapat surat kuasa
harus menunjukkan identitas yang sah,
sebelum diijinkan meneliti / melihat isi RM

10
Dan contoh lain yang merupakan kebijakan
intern RS untuk penyelenggaraan RM di RS.

…..Pasien tidak diperkenankan membawa

berkas rekam medisnya
….. Penggunaan rekam medis untuk
kepentingan riset yang bukan dari staf
medis RS ……………harus memperoleh
persetujuan dari Pimpinan RS
….. Berkas rekam medis yang kembali
dari unit pelayanan harus dilakukan
analisa kelengkapan ( kuantitatif /
kualitatif )
….. dll
11
 PROSEDUR TETAP /STANDAR
OPERATING PROSEDUR (SOP)

⚫ Surat Edaran DirJen YanMed No.

YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni
2001: Bentuk SOP
⚫ Srt Edaran DirJen YanMed No. YM.
00.02.2.2.73 tertanggal 14 Januari
2002 : Penjelasan Penyusunan SOP
⚫ Undang-Undang No.29/2004 (UU no.
36/2008)
 Standard Operating Procedure
(SOP)
⚫ Prosedur operasional standar=Prosedur
tetap = protap=Prosedur kerja=Prosedur
standar=Prosedur
tindakan=Penatalaksanaan
⚫ Prosedur (menurut : KBBI, 2005,
DepDikNas)
tahap kegiatan untuk menyelesaikan
suatu aktivitas
- metode langkah demi langkah secara
pasti dlm memecahkan suatu masalah
 PENYUSUNAN STANDARD
OPERATING PROCEDURE, perlu
diseragamkan:
⚫ Membantu mengatasi kesulitan
dalam menyusun SOP
⚫ Format yang ada tidak seragam
⚫ Diberlakukan untuk survey
akreditasi mulai Januari 2002
 Pengertian
⚫ Prosedur tetap adalah suatu perangkat
instruksi/
langkah-langkah baku menyelesaikan
suatu proses kerja rutin tertentu
⚫ Memberikan langkah-langkah yang benar
berdasarkan konsensus bersama utk
melaksanakan kegiatan & fungsi
pelayanan.
 Pengertian (UU 29/2004)
⚫ Suatu perangkat
instruksi/langkah-langkah yg
dibakukan utk menyelesaikan suatu
proses kerja rutin tertentu.
⚫ Memberikan langkah yg benar &
terbaik berdasarkan konsensus
bersama utk melaksanakan berbagai
kegiatan & fungsi pelayanan yg dibuat
oleh saryankes std profesi.
 Tujuan Umum
Penyusunan SOP
⚫ Agar proses kerja
rutin terlaksana dg efisien &
efektif, konsisten dan aman
dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yg
berlaku.
 Tujuan Khusus (1)

⚫ Sebagai acuan melaksanakan

kegiatan
⚫ Menjelaskan alur tugas, wewenang
dan tg jwb petugas terkait
⚫ Menjaga konsistensi tingkat
penampilan kinerja dan menjaga
keamanan petugas dan lingkungan
dalam melaksanakan tugas
 Tujuan Khusus (2)

⚫ Menghindari kesalahan, keraguan,

duplikasi serta pemborosan dalam
proses kegiatan
⚫ Menggunakan tenaga secara efisien
& efektif
 Tujuan Khusus (3)

⚫ Sebagai dokumen yang akan

menjelaskan dan menilai
pelaksanaan proses kerja bila terjadi
kesalahan atau dugaan malpraktek
dan kesalahan administrasi ---
sifatnya melindungi RS dan petugas
 Tujuan Khusus (4)

⚫ Sebagai parameter untuk

menilai mutu pelayanan
⚫ Sebagai dokumen yang
digunakan untuk pelatihan atau
orientasi pegawai
 Jenis SOP

1.Profesi: memuat proses kerja

bersifat keilmuan tertentu utk
diagnostik, terapi, tindakan,
asuhan profesi medis,
keperawatan & profesi lain,
berupa:
 Jenis SOP
⚫ Pelayanan medis untuk menangani
pasien dg penyakit tertentu, contoh
SOP perdarahan antepartum,
apendiksitis akut
⚫ Pelayanan keperawatan, contoh
persiapan pasien operasi
⚫ Pelayanan Laboratorium, Radiologi,
Rehabilitasi Medis, Farmasi.
 Jenis SOP
2. Pelayanan: memuat proses kerja
bersifat manajerial dlm pelayanan
medis, keperawatan dan penunjang
medik yg berhubungan langsung ke
pasien. Contoh:
- SOPdokter jaga ruangan
- SOP konsultasi medis
- SOP rujukan keluar rumah sakit
Jenis SOP
3. Administrasi: mengatur tata cara
kegiatan dlm organisasi termasuk
hubungan antar unit kerja &
kegiatan non medis. Contoh:
- SOP pendaftaran pasien
- SOP penyelenggaraan rekam medis
- SOP Perencanaan program diklat
- SOP pembayaran pasien
 Prinsip SOP (1)

▪ Memuat segala indikasi dan syarat yg harus

dipenuhi pada setiap upaya dan tahapan yg harus
dilalui setiap kegiatan pelayanan
▪ Memberikan arah kegiatan yg langsung/tidak
berhubungan dg pasien
 Prinsip SOP (2)
▪ Menggunakan bahasa yg mudah
dimengerti
▪ Selalu berubah mengikuti
perkembangan IPTEK
▪ Selalu didokumentasikan
SOP / PSO/PROTAP
(Standard operating procedure/ Prosedur tetap)
Minimal meliputi sbb :
Identitas RS ( Nama, logo, alamat )
Judul SOP
Judul prosedur
No Dokumen
No Revisi
Halaman
Tanggal terbit
Yang menetapkan
Pengertian ttg judul SOP
Tujuan
Kebijakan
Prosedur / langkah langkah
Unit terkait
Referensi
Penyusun 28
lht contoh
• Contoh judul

Pendaftaran Pasien Baru

Rumah Sakit

“A” No. Dokumen No. Revisi Halaman

02.RM. 01 C 1/3

Ditetapkan oleh,
Direktur Utama
Prosedur Tanggal Terbit

Tetap 2 Januari 2005

Dr. Nama Lengkap

Contoh

Pembagian Nomor Kelompok

Akreditasi Pelayanan RS “A”

⚫ Medis : 01
⚫ Administrasi : 02
⚫ Keperawatan : 03
⚫ Intensif : 04
 Contoh nomor dokumen

⚫ Kelompok pelayanan medis : 01

Admin : 02
Perwt: 03
⚫ No. kegiatan tiap bagian
Rekam Medis : 02.RM. 01
Logistik : 02.Log. 02
Perawatan : 03.RI.01
Perawatan/UGD : 03.UG.03
Kamar Operasi : 01.OK.04
Bisa dengan model lain kesepakatan
Contoh
⚫ No. revisi : A ----- belum pernah revisi
B ----- revisi pertama
C ----- revisi kedua

⚫ No. halaman : 1/1 --- lembar ke-1 dari 1 lembar

Bila SOP jmlhnya 3 lembar maka penulisan sbb,
1/3 --- lembar ke-1 dari 3 lembar
2/3 --- lembar ke-2 dari 3 lembar
3/3 --- lembar ke-3 dari 3 lembar
 Isi SOP
⚫ Pengertian
⚫ Tujuan
⚫ Kebijakan
⚪ Petugas
⚪ Peralatan

⚫ Prosedur
⚫ Unit terkait
⚫ Dokumen terkait
⚫ Pengertian: berisi penjelasan
tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami dan atau
definisi

⚫ Tujuan: berisi tujuan spesifik

dan pelaksanaan SOP
⚫ Kebijakan: berisi kebijakan RS
atau Bidang/Departemen yg
menjadi garis besar dan dasar
bagi SOP tsb.
⚫ Prosedur: merupakan bagian
utama yg menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja
tertentu dan petugas berwenang.
⚫ Unit terkait: berisi unit-unit yg
terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tsb.
 Proses Penyusunan SOP
⚫ Sebaiknya dikelola oleh suatu Tim/Panitia dg
masukan dari unit kerja bersangkutan
⚫ Identifikasi kebutuhan SOP
⚫ Sebagian SOP memerlukan uji coba
⚫ Sumber materi SOP diperoleh dari pertemuan
ilmiah, pertemuan manajemen, studi banding,
referensi
⚫ Sosialisasikan SOP
Pengertian Pendaftaran pasien baru adalah suatu proses kegiatan mencatat
identitas pasien hingga pemberian nomor rekam medis.
Tujuan 1.mengetahui data identias pasien
2.membedakan pasien satu dengan pasien lainnya
3.menyediakan data kesehatan dengan benar, tepat dan lengkap
Kebijakan 1.Setiap pasien harus tercatat dalam registrasi rumah sakit
2.Setiap pasien memiliki rekam medis
Prosedur 1.Pendaftaran pasien dikelola oleh bagian rekam medis dan
informasi kesehatan
2.Pasien yang akan dirawat/berobat jalan harus tercatat pada
buku registrasi
3.Pasien mengisi nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, nama
ayah, agama, alamat lengkap, pendidikan, pekerjaan dan
keluarga
yg bertanggung jawab, nama yg mudah dihubungi
4. dst........
Unit Terkait Unit rawat jalan dan Bagian Teknologi Informasi
Dokumen Terkait 1.program kerja bagian rekam medis dan informasi kesehatan
2.petunjuk teknis pelaksanaan pendaftaran pasien
3.format lembar rekam medis yg ditetapkan
4.format
Kesimpulan : :
Kebijakan sangat diperlukan dalam pengelolaan RK di RS, yang

merupakan landasan hukum dan bersifat mengikat dari pimpinan

RS untuk dilaksanakan
Dalam pelaksanaan kegiatannya ditetapkan prosedur standar,
SOP / Prosedur tetap, sehingga :
✔ Pasien mendapatkan pelayanan yang bertanggung jawab dan
terukur
✔ RM dapat memberikan jaminan dan suasana yang kondusif
bagi pelanggan

39
terima kasih

40
 Daftar Pustaka
41

⚫ Hatta, Gemala R., 2008, ”Pedoman Manajemen

Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan”, UIP, Jakarta.
⚫ Departemen Kesehatan, 2007, Pedoman akreditasi
Pelayanan Rumah Sakit, DepKes.RI, Jakarta
⚫ LaTour, Kathleen, Eichenwald, Shirley, ed., ”Health
Information Management: Concepts, Principles and
Practice.” Chicago: AHIMA, 2002.
⚫ Kumpulan materi Pelatihan PORMIKI, 14-19
September 2008
 Kegiatan penugasan/praktikum

Setiap mahasiswa menentukan dan menyusun

satu jenis pengelolaan Prosedur kerja/tetap
dengan :
1.Merencanakan model prosedur kerja
2.Mengorganisasikan kebijakan dan aturan
yang berlaku
3.Menetapkan evaluasi prosedur kerja/tetap
tersebut