CATATAN KELUARGA DARI :

ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : ………………………………………

TAHUN : ………………………………………

STATUS JK
TGL/BL/TH
NO NAMA ANGGOTA KELUARGA
Kawin Tidak LK PR LAHIR/ UMUR
 DATA KELUARGA

HIPERTENSI BEROBAT
IMUNISASI ASI PENDERITA TB
IBU MELAHIRKAN
PENDIDIKAN PEKERJAAN LENGKAP(0- EKSLUSIF( BEROBAT SESUAI
DI FASYANKES TERATUR
11) 0-6 bln) STANDAR
 KRITERIA RUMA : SEHAT/KURANG SEHAT
JAMBAN KELUAR: ADA/TIDAK
SUMBER AIR : PDAM/SUMUR/SUNGAI/DLL

HIPERTENSI BEROBAT MEROKOK ODGJ BEROBAT

KARTU JKN DM HIV IKUT KB

TIDAK YA TIDAk TERATUR TIDAK
KET