PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT TYPE- D PERAWANG
Jl. Raya Perawang – Minas Km. 10 Perawang Barat Kec. Tualang 28653
E-mail : rsudtualang@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN DIVAKSIN COVID-19

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ______________________________________________

UMUR : ______________________________________________

NIK KTP : ______________________________________________

JABATAN : ______________________________________________

ALAMAT : ______________________________________________

ALASAN BILA MENOLAK : ______________________________________________

DENGAN INI MENERIMA /MENOLAK UNTUK DIVAKSINASI COVID-19 OLEH

PETUGAS VAKSINATOR.

Perawang, 2021

Yang membuat pernyataan

( )