Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS


PADA Ny. R DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI PUSKESMAS PURWODADI II

DISUSUN OLEH :
DELLA AYU SASMITA
72020040388

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R DENGAN POST PARTUM SPONTAN
DI PUSKESMAS PURWODADI II

1. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. R Inisial suami : Tn. M
Usia : 20 Tahun Usia suami : 23 Tahun
Status perkawinan : Menikah Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Nambuhan 2/6

A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan
Tipe Jenis BB bayi Komplikasi
No Tahun Penolong
Persalinan kelamin lahir saat nifas
lahir

Pengalaman menyusui : Tidak Berapa lama :

B. Riwayat kehamilan saat ini


1. Berapa kali periksa hamil : 6 kali
2. Masalah kehamilan :-

C. Riwayat persalinan ginekologi


1. Jenis persalinan : Spontan
Tindakan episiotomi
Tgl/jam 27-09-21/06.00 wib
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB 2.500 gr, PB 46 cm,
3. Perdarahan :± 200 cc
4. Masalah dalam persalinan: -

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi :-
2. Riwayat KB : Belum pernah menggunakan KB
2. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
A. Status obstetri
P1 A0 H0 Bayi rawat gabung : Ya
B. Keadaan umum
Baik, kesadaran composmentis
BB 50 kg TB 155 cm
TTV : TD 120/70 mmHg S : 36 ℃ HR : 85 x/mnt RR : 20 x/mnt
C. Kepala leher
1. Kepala : mesosefal, rambut hitam lurus.
2. Mata : simetris, tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis.
3. Hidung : tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret.
4. Mulut : mukosa bibir lembab
5. Telinga : simetris, pendengaran baik
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Masalah khusus : -
D. Dada
1. Jantung : I : Tampak ictus cordis
P : Terdengar pekak
P : Tidak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung normal
2. Paru : I : Tidak ada lesi
P : Terdengar sonor
P : Pengembangan dada simetris
A : Tidak ada suara napas tambahan
3. Payudara : teraba hangat dan berisi
4. Putting susu : puting menonjol
5. Pengeluaran ASI : ya
6. Masalah khusus : -
E. Abdomen
1. Involusio uteri : ya
2. Kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
3. Diastasis rektus abdominis : ya
4. Fungsi pencernaan : baik
5. Masalah khusus :-
F. Perineum dan genital
1. Vagina : Integritas kulit : baik Edema : -
Memar : - Hematom : -
2. Perineum : episiotomi
Tanda REEDA R : kemerahan : tidak
E : bengkak : tidak
E : echiomosis : tidak
D : discharge : tidak
A : approximate : tidak
Kebersihan : bersih
3. Lokia
Jumlah : ± 200 cc
Warna : merah
Konsistensi : cair khas darah
4. Hemoroid
Derajat :- Lokasi :
Berapa lama : Nyeri/tidak :
5. Masalah khusus : -
G. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : Edema : tidak
2. Ekstremitas bawah : Nyeri : tidak
Varises : tidak, lokasi :
Tanda Homan :-
3. Masalah khusus :-
H. Eliminasi
1. Urine :
Kebiasaan BAK : 7-8 x/hari
BAK saat ini : sudah BAK
2. BAB :
Kebiasaan BAB : 1 x/hari
Bab saat ini : belum BAB Konstipasi : tidak
I. Istirahat dan kenyamanan
1. Pola tidur : Lama : 7-8 jam, Frekwensi : 2 x di siang dan malam hari
Pola tidur saat ini : klien merasa mengantuk dan tidur kurang nyenyak
2. Keluhan ketidaknyamanan : ya, Lokasi : perineum
Sifat : nyeri skala 6 seperti disayat-sayat Intensitas : hilang timbul saat bergerak
J. Mobilisasi dan latihan
1. Tingkat mobilisasi : Klien dibantu dalam mobilisasi
2. Latihan senam :-
3. Masalah khusus : Klien merasa nyeri bagian perineum saat bergerak
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : Klien makan seperti biasanya
2. Asupan cairan : Klien minum 1 botol air ukuran 1,5 liter
3. Masalah khusus : -
L. Keadaan mental
1. Adaptasi psikologis : Klien merasa senang bayinya telah lahir
2. Penerimaan thd bayi : Klien menerima bayinya
3. Masalah khusus :-
M. Kemampuan menyusui
Klien kesulitan saat menyusui, karena kurang paham dan belum pernah menyusui.
N. Obat-obatan
Infus RL 20 tpm
Asamefenamat 3x1 500mg/oral
Amoxilin 3x1 500mg/oral
O. Keadaan umum ibu
TTV : TD 120/70 mmHg S : 36 ℃ HR : 85 x/mnt RR : 20 x/mnt
P. Jenis persalinan
Spontan
Q. Proses persalinan
Kala I : 8 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : 10 menit
R. Komplikasi persalinan
Ibu : - Janin : -
S. Lamanya ketuban pecah
Kondisi ketuban : Jernih

3. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR


A. Lahir tanggal : 27-09-21/06.00 wib
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : Section
D. Plasenta : Berat : 500 gr Tali pusat : 50 cm Kelainan : -
Ukuran : normal Jml pembuluh darah : 3
NILAI APGAR

Aspek Yang
0 1 2 1 min 5 min
Dinilai
Detak jantung Tidak ada <100 >100 2 2
Pernapasan Tidak ada Pelan/lemah Menangis 2 2
Kekuatan otot Lemah Sedang Kuat 1 2
Reflek Tidak ada Sedang Kuat 1 2
Warna kulit Pucat Biru/pink Pink 2 2
Total 8 10

4. HASIL PERMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Golongan darah ABO O, positif
Darah Rutin
Hemoglobin 7,7 L 12-16 g/dl
Leukosit 8.370 3600-11.000 /uL
Hematokrit 24 L 37-43 %
Trombosit 440.000 150.000-450.000 /uL
Kimia Klinik
GDS 83,1 <180 Mg/dl
Total Protein 7,4 6,2-8,0 gr/dl
Albumin 5,4 3,8-5,4 gr/dl
Globulin 2,0 L 2,5-3,2 gr/dl
Ureum 20,9 10-50 Mg/dl
Kreatinin darah 0,69 0,57-1,3 Mg/dl
5. PERENCANAAN PULANG
Disarankan pada klien untuk mengikuti program KB, tidak boleh tarak, dan memberikan
ASI eksklusif pada bayinya.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM


DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
P : nyeri episiotomi (luka operasi)
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di perineum
S : skala nyeri 6
T : nyeri timbul saat bergerak
DO :
Klien tampak meringis menahan
nyeri
DS : Efek prosedur invasif Resiko infeksi
Klien mengatakan merasa nyeri pada
area perineum seperti disayat-sayat
DO :
Tampak ada luka episiotomi yang
sudah dijahit, berwarna kemerahan
dan masih basah.
DS : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
Klien mengatakan kesulitan saat informasi tentang
menyusui, karena kurang paham dan cara menyusui yang
belum pernah menyusui. baik dan benar
DO :
Klien tampak bingung dan canggung
saat menyusui.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (tindakan episiotomi)
II. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif
I. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang cara menyusui yang baik dan
benar

INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx
No Tujuan dan KH Intervensi Kep Rasional Tindakan TTD
Kep
1 I Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui TTV ɠ
tindakan 2. Kaji skala nyeri klien
keperawatan 3. Anjurkan untuk 2. Mengetahui nyeri
diharapkan nyeri tingkatkan istirahat yang dirasakan
berkurang dengan 4. Atur posisi senyaman klien
kriteria hasil : mungkin 3. Mengurangi rasa
1. Mampu 5. Ajarkan teknik non nyeri
mengontrol farmakologis relaksasi 4. Mengontrol rasa
nyeri dan distraksi nyeri
2. Nyeri skala 3 6. Kolaborasi medis 5. Mengurangi rasa
3. Menyatakan pemberian obat nyeri
rasa nyaman Asamefenamat 3x1
setelah nyeri 500mg/oral
berkurang
2 II Setelah dilakukan 1. Ajarkan vulva hygiene 1. Menjaga ɠ
tindakan 2. Anjurkan untuk ganti kebersihan dan
keperawatan pembalut mengurangi
3. Kolaborasi medis
selama 2 x 24 jam resiko infeksi
pemberian obat
diharapkan resiko Amoxilin 3x1 2. Menjaga
infeksi tidak terjadi 500mg/oral kebersihan dan
dengan kriteria mengurangi
hasil : resiko infeksi
1. Tidak ada Membantu
tanda-tanda mengurangi
resiko infeksi resiko infeksi
2 III Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian 1. Mengetahui ɠ
tindakan tentang tingkat tingkat
keperawatan pengetahuan cara oengetahuan
diharapkan klien menyusui yang benar klien
mengalami 2. Berikan pendidikan 2. Memberikan
peningkatan kesehatan tentang cara pemahaman pada
pengetahuan menyusui yang baik klien
dengan kriteria dan benar saat 3. Meningkatkan
hasil : kunjungan rumah pengetahuan dan
1. Mampu 3. Demonstrasikan dan skill klien
menyatakan evaluasi cara menyusui 4. Meningkatkan
pemahaman yang baik dan benar semangat klien
2. Mampu 4. Dukung dan berikan
menjelaskan motivasi untuk
kembali yang menerapkan yang telah
telah diajarkan diajarkan
3. Mampu
mempraktekkan
yang telah
diajarkan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Dx
No Tgl/jam Implementasi Respon TTD
Kep
1 I Senin Mengkaji skala nyeri S: ɠ
27/09/21 Klien mengatakan nyeri
07.30 sedikit berkurang
P : nyeri episiotomi
Q : nyeri seperti
disayat-sayat
R : nyeri di perineum
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul saat
bergerak
O:
Klien tampak meringis
menahan nyeri
2 I 07.40 Menganjurkan untuk tingkatkan S: ɠ
istirahat Klien mengatakan
merasa mengantuk
O:
Klien tampak lemas
3 I 07.45 Mengatur posisi senyaman S: ɠ
mungkin saat duduk dan Klien mengatakan
berbaring nyaman dengan posisi
duduk
O:
Klien tampak nyaman
4 I 07.50 Mengajarkan teknik non S: ɠ
farmakologis relaksasi napas Klien mengatakan lebih
dalam dan distraksi dengan senang mengobrol
mengobrol untuk mengalihkan rasa
nyeri
O:
Klien tampak lebih
rileks
5 I 08.05 Kolaborasikan dengan medis S: ɠ
pemberian obat Klien mengatakan
Asamefenamat 3x1 500mg/oral sudah minum obat
O:
Klien tidak ada tanda-
tanda alergi
6 II 08.10 Mengajarkan vulva hygiene S: ɠ
Klien mengatakan
paham dengan yang
diajarkan
O:
Klien tampak paham
cara melakukan vulva
hygiene
7 II 08.15 Menganjurkan untuk ganti S: ɠ
pembalut Klien mengatakan
mengganti pembalut 3-
4 jam sekali
O:
Klien tampak rileks
8 II 08.20 Kolaborasikan dengan medis S: ɠ
pemberian obat Klien mengatakan
Amoxilin 3x1 500mg/oral sudah minum obat
O:
Klien tidak ada tanda-
tanda alergi
9 I 08.25 Memonitor TTV S: ɠ
Klien mengatakan
bersedia diukur TTV
nya
O:
TD 120/70 mmHg
S : 36,5 ℃
HR : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
10 III 08.30 Memberikan penilaian tentang S: ɠ
tingkat pengetahuan cara Klien bertanya tentang
menyusui yang benar cara menyusui yang
benar
O:
Klien tampak kesulitan
saat menyusui
11 III Selasa Memberikan pendidikan S: ɠ
28/09/21 kesehatan tentang cara menyusui Klien mengatakan
10.00 yang baik dan benar saat paham dengan yang
kunjungan rumah diajarkan
O:
Klien tampak paham
12 III 10.15 Mendemonstrasikan dan evaluasi S: ɠ
cara menyusui yang baik dan Klien mengatakan
benar paham dengan yang
diajarkan
O:
Klien tampak
melakukan kembali apa
yang diajarkan
13 III 10.30 Mendukung dan berikan motivasi S: ɠ
untuk menerapkan yang telah Klien mengatakan akan
diajarkan berusaha menyusui
dengan baik dan benar,
klien ingin meberikan
ASI eksklusif untuk
anaknya.
O:
Klien tampak rileks
EVALUASI KEPERAWATAN

Dx
Tanggal Evaluasi TTD
Kep
Senin I S: ɠ
27/09/21 Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
09.00 Klien mengatakan merasa lebih nyaman
P : nyeri episiotomi
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : nyeri di perineum
S : skala nyeri 5
T : nyeri timbul saat bergerak
O:
Klien dapat mengontrol nyeri, tampak lebih rileks
TD 120/80 mmHg
S : 36,5 ℃
HR : 95 x/menit
RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 3,4,6
Senin II S: ɠ
27/09/21 Klien mengatakan dapat melakukan vulva hygiene dan
09.00 mengganti pembalut 3-4 jam sekali.
O:
Klien tampak minum obat secara oral, tidak ada tanda-
tanda alergi, dan dapat melakukan vulva hygiene
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 2,3
Selasa III S: ɠ
28/09/21 Klien mengatakan paham dengan yang diajarkan dan klien
10.35 ingin meberikan ASI eksklusif untuk anaknya.
O:
Klien tampak dapat mengulangi dan mempraktekkan yang
sudah diajarkan
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi