Seorang perempuan berusia 30 tahun dirawat diruang perawatan saraf dengan keluhan nyeri kepala,

mual muntah, tidak napsu makan, terdapat kaku pada leher, dan fotopobia. Pasien tampak lemah,
gelisah dan raut wajah meringis , kesulitan membalikan badan dan porsi makan tidak dihabiskan.
Pasien memiliki riwayat herpes simplex. Tanda-tanda vital : TD : 100/80 mmHg, N : 75 x/m, P: 22
x/m, S : 37oC, skala nyeri : 8. Saat ini pasien mendapatkan terapi vancomycin dan ceftriaxone,
manitol dan acetaminophen. Hasil kultur darah ditemukan neiseria meningitis
Analisa Data

Data Problem Etiologi

Ds : Px. Mengeluh Nyeri Akut Iritasi selaput jaringan otak
- Nyeri kepala
- Fotopobia
Do : Px tampak
- Gelisah
- Raut wajah tampak
meringis
TTV : TD : 100/80mmHg,
N : 75 x/m
P : 22 x/m
S : 37oC
Skala nyeri : 8

Ds : Px. Mengeluh Risiko gangguan nutrisi : Ketidakmampuan menelan,

- Tidak napsu makan kurang dari kebutuhan tubuh keadaan hipermetabolik
- Mual dan muntah
Do : Px. Tampak
- Lemah
- Porsi makan tidak
dihabiskan
Ds : Px. Mengeluh Hambatan Mobilitas Fisik Kerusakan neuromuskuler
- Kaku pada leher
- Fotopobia
Do : px. Tampak
- Lemah
- Kesulitan membalikan
badan
TTV : TD : 100/80mmHg,
N : 75 x/m
P : 22 x/m
S : 37oC
Ds : Px. Mengatakan memiliki Risiko infeksi Daya tahan tubuh berkurang
riwayat herpes simplex

Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri Akut b.d Iritasi selaput jaringan otak
2. Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan menelan,
keadaan hipermetabolik
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan neuromuskuler
4. Risiko infeksi b.d Daya tahan tubuh berkurang
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri Akut b.d Iritasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui skala nyeri
selaput jaringan otak dalam waktu 3 x 24 jam diharapkan secara komprehensif untuk menentukan
keluhan nyeri berkurang/rasa sakit 2. Usahakan lingkungan yang intervensi selanjutnya
terkendali dengan aman dan nyaman 2. Menurunkan reaksi
K/H : 3. Kompres dingin (es) pada terhadap rangsangan
1. klien mampu mengontrol nyeri kepala klien eksternal atau
2. melapor bahwa nyeri berkurang 4. Lakukan penatalaksanaan nyeri kesensitifan terhadap
3. klien merasa nyaman setelah non farmakologi cahaya dan
nyeri berkurang 5. Kolaborasi dengan dokter menganjurkan klien
dalam pemberian obat beristirahat
3. Dapat menyebabkan
vasokontriksi pembuluh
darah otak
4. Membantu menurunkan
stimulus sensasi nyeri
5. Mungkin diperlukan
untuk menurunkan
nyeri
2. Risiko gangguan nutrisi : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi tekstur dan turgor 1. Mengetahui status
kurang dari kebutuhan dalam waktu 5 x 24 jam diharapkan kulit nutrisi klien
tubuh b.d kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan 2. Lakukan oral higine 2. Kebersihan mulut
Ketidakmampuan K/H : 3. Observasi asupan dan keluaran merangsang nafsu
menelan, keadaan 1. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 4. Auskultasi bising usus makan
hipermetabolik 2. Tidak terjadi penurunan BB yang 5. Anjurkan klien makan dalam 3. Menegtahui
berarti porsi sedikit tapi sering keseimbangan nutrisi
6. Timbang BB sesuai indikasi klien
4. Bising usus
menentukan respons
pemberian makan atau
terjadinya komplikasi
misalnya ileus
5. Nutrisi klien dapat
 terpenuhi sedikit demi
sedikit
6. Untuk mengevaluasi
efektifitas dari asupan
makanan
3. Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui adanya
b.d Kerusakan dalam waktu 3 x 24 jam diharapkan klien sebelum/sesudah latihan dan perubahan vigal sign
neuromuskuler dapat beraktifitas dengan aman dan lihat respon klien saat latihan pada saat melakukan
nyaman dengan 2. Anjurkan klien batasi gerakan aktivitas
K/H : pada kepala, leher dan 2. Mencegah terjadinya
1. Klien meningkat dalam aktivitas punggung cidera pada kepala,
fisik leher, dan punggung
4. Risiko infeksi b.d Daya Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Agar mencegah
tahan tubuh berkurang dalam waktu 3 x 24 jam diharapkan di pakai pasien lain. terjadinya penularan
infeksi tidak terjadi dengan 2. Pertahankan lingkungan infeksi nosocomial
K/H : aseptic selama pemasangan 2. Menjaga agar tidak
1. Klien bebas dari tanda dan gejala alat. terjadi infeksi yang
infeksi
3. Tingkatkan intek nutrisi. lebih serius pada
2. Menunjukan kemampuanj untuk
mencegah timbulnya infeksi 4. Monitor tanda dan gejala organ
3. Menunjukan perilaku hidup sehat infeksi sistemik dan local. 3. Intake Nutrisi yang
5. Kolaborasi dengan dokter adekuat dapat
dalam Pemberian terapi anti membantu pemulihan
biotik klien lebih cepat
4. Mencegah agar
infeksi yang terjadi
tidak menyebar lebih
luas
5. Antibiotic membantu
meredakan bahkan
dapat menekan
pertumbuhan bakteri
IMPLEMENTASI

NO Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Hasil

1. Senin, 13 November 2020
(09.45 WIT)
Nyeri Akut b.d Iritasi selaput jaringan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
otak Hasil : Skala Nyeri Px. : 8
2. Mengusahakan lingkungan yang aman dan nyaman
Hasil : Batasi pengunjung dan mengatur tempat tidur px. Senyaman
mungkin
3. Mengompres dingin (es) pada kepala klien
Hasil : dilakukan pagi dan sore saat px. Tidak tidur atau makan
4. Melakukan penatalaksanaan nyeri non farmakologi
Hasil : tindakan distraksi dan relaksasi napas dalam
5. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat
Hasil : pemberian obat analgesic : acetaminophen, dan cairan
manitol

2. Selasa, 14 November 2020 Risiko gangguan nutrisi : kurang dari 1. Melakukan oral higine
(08.00 WIT) kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan Hasil : menggosok gigi dan lidah px. Setiap pagi, sore dan malam
menelan, keadaan hipermetabolik 2. Mengobservasi asupan dan keluaran
Hasil : px. Tidak menghabiskan makanannya
3. Mengauskultasi bising usus
Hasil : 28 x/m
4. Menganjurkan klien makan dalam porsi sedikit tapi sering
Hasil : dalam porsi sedikit px. Dapat menghabiskan makanannya
3. Senin, 13 November 2020 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
(09.00 WIT) neuromuskuler klien saat latihan
Hasil : TTV : TD : 100/80mmHg, N : 75 x/m, P : 22 x/m, S : 37oC
2. Menganjurkan klien batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
Hasil : Klien menurut dan tidak terlalu sering menggerakan kepala,
leher dan punggu

4. Selasa, 14 november 2021 Risiko infeksi b.d Daya tahan tubuh 1. Mempertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat.
(10:00 WIT) berkurang Hasil : membatasi pengunjung dan keluarga
 2. Meningkatkan intek nutrisi.
Hasil : px. Blm bisa menghabiskan makanannya
3. Mengkolaborasi dengan dokter dalam Pemberian terapi anti
biotik
Hasil : Pemberian antibiotic : vancomycin dan ceftriaxone

EVALUASI

No Hari/tanggl, waktu Diagnose keperawatan evaluasi

.
1. Senin, 13 November 2020 Nyeri Akut b.d Iritasi selaput jaringan S : Keluarga mengatakan sudah tahu cara merawat anggota keluarganya
(11.00 WIT) otak dan mampu mejaga lingkungan yang aman dan nyaman.

O : keluarga klien tampak bisa menjelaskan cara mengatasi nyeri seperti

kompres air dingin dan lingkungan pasien juga nyaman dan tenang.
P : Ketika banyak melakukan aktivitas
Q : seperti di tusuk-tusuk jarum
R : di bagian kepala
S : 6 ( nyeri yang menyusahkan )
T : selama 5-6 menit

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dipertahankan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Lakukan penatalaksanaan nyeri non farmakologi
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

2 Selasa, 14 November 2020 Risiko gangguan nutrisi : kurang dari S : keluarga mengatakan klien sering membersihkan gigi dan lidahnya saat
(11:20 WIT) kebutuhan tubuh b.d Ketidakmampuan pagi dan sore hari, namun makanan klien tidak dihabiskan saat makan.
menelan, keadaan hipermetabolik

3 Senin, 13 November 2020
(13.00 WIT)
4 Selasa, 14 November 2020
(13.00 WIT)
Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kerusakan
neuromuskuler
Risiko infeksi b.d Daya tahan tubuh
berkurang
O : mulut klien tampak bersih dan tidak bau, tapi makanan di piring klien
masih tersisa banyak.
A : masalah teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Mempertahankan oral higine
2. Observasi asupan dan keluaran
3. Auskultasi bising usus
4. Anjurkan klien makan dalam porsi sedikit tapi sering
S : klien mengatakan tidak terlalu menggerakan kepala dan lehernya
O : klien tampak tenang ( tidak menggerakan kepala dan leher )saat
berbicara dengan perawat maupun keluarga
A : masalah teratasi Sebagian
P : intervensi di pertahankan
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
klien saat latihan
2. Anjurkan klien batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
S : keluarga mengatakan klien belum bisa menghabiskan makanan-nya
O : makanan klien tidak di habiskan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Tingkatkan intek nutrisi.
2. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.
3. Kolaborasi dengan dokter dalam Pemberian terapi anti biotik