ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Biodata
a. Identitas pasien

Nama                           : Tn.B     
Tempat,ygl lahir          :
Jenis kelamin               : Laki-laki
Umur                           : 20 tahun
Alamat                                    :
Agama                         : Islam
Suku                            : Jawa
Pendidikan                  : SMA
No.CM                        : 422211

b. Identitas penanggung jawab

Nama                           : Tn. C
Tempat tgl lahir           :
Jenis kelamin               : 47 tahun
Umur                           : Laki-laki
Alamat                                    :
Agama                         : Islam
Suku                            : Jawa
Pendidikan                  : SMA
Hub dengan klien          : Ayah kandung
 2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Gatal-gatal pada bagian leher dan tubuh

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Peradangan kult pada bagian leher,tubuh dan bagian proksimal dengan lesi oval, bersisik, erupsi
kulit disertai malaise, timbul bercak multiple berwarna merah muda dan demam selama 4-8
minggu

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Setahun yang lalu pernah mengalami penyakit kulit atau sering gatal-gatal yaitu infeksi jamur
pada kulit yanh dinamakan kurap

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan

e. Genogram

f. Riwayat Penyakit Lingkunga

Klien tidak tinggal pada lingkungan yang edemik terhadap suatu penyakit apapun

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

a. Persepsi Terhadap Kesehatan

Menurut klien kesehatan adalah sangat penting dan berharga. Jika ada anggota keluarga yang
sakit, yang pertama dilakukan adalah membeli obat diwarung, Jika belum sembuh juga diantar
kedokter atau RS terdekat
 b. Pola Aktivitas dan Latihan

Sesuai dengan derajat kemampuan klien beraktifitas mulai dari mandiri sampai merapikan
dibantu perawat

c. Pola Istirahat dan Tidur

Klien susah tidur,tidak nyenyak karena merasa gatal pada bagian leher dan tubuh

d. Pola Nutrisi Metabolik

Intake makanan : Penderita mau makan, namun dalam porsi sedikit karena sakit tenggorokan
Intake cairan : Penderita mau minum, pasien minum air putih 4-5 gelas sehari

e. Pola Eliminasi

BAK klien lancer dan normal dan tidak terdapat gangguan.BAB klien mengalami kesulitan BAB
dan keras

f. Pola Kognitif Perseptual

Status mental sadar, bigara normal dan jelas dalam berbicara maupun mendengar

g. Pola Konsep Diri

Harga diri : Klien mengetahui dirinya sakit  dank lien terkadang merasa malu dengan kondisinya
Gambaran Diri : Bahwa penyakitnya adalah cobaan dari tuhan
Identitas Diri :Dapat menyebutkan identitas dirinya dengan benar    
Ideal Diri : Ingin segera sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti
Semula
Peran Diri : Klien sepenuhnya sudah berusaha melakukan peran diri

h. Pola Koping
 Masalah utama yang dihadapi klien sejak klien masuk RS dan bagaimana klien dan keluarga
mengatasi permasalahan tersebut

i. Pola Seksual Reproduksi

Klien belum menikah

j. Pola Peran Hubungan

Klien masih sekolah, selam sakit aktivitas belajar klien menjadi terganggu

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Kepercayan atau agama yang dianut oleh klien dan masalah tentang larangan dalam agaman

4. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

a. Keadan Umum : Tubuh terlihat lemah, lemas dan tidak berdaya
b. Tanda-tanda Vital

TD = Sistolig >100 mmHg dan Diastolig >60 mmHg

R = >20 x/menit
T = 37,7 c
N = >100 x/menit

c. Status gizi : Kurang

BB =52
TB =158 cm

d. Pemeriksaan Heat To Toe

Kulit, Rambut, Kuku

  Inspeksi
 Warna kulit kemerahan,terdapat lesi oval pada bagian tubuh dan leher tampak ppenonjolan
padat, bercak multiple. Jumlah rambut banyak dan berwarna hitam. Warna kuku tidak normal
dan agak kotor
  Palpasi
Turgor kulit jelek, terdapat penonjolan dan edema
Kepala
  Inspeksi
Bentuk muka simetris dan mesokepalik
  Palpasi
Tidak menimbulkan nyeri
Mata
Tidak terdapat secret, konjugtiva anamis,reflek terhadap cahaya        baik yang
Telinga
  Inspeksi
Daun telinga simetris, tidak terdapat secret pada lubang telinga, membrane tympani utuh
  Palpasi
Tidak terdapat tonjolan dan lesi
Hidung
  Inspeksi
Hidung simetris, tidak terdapat perdarahan maupun penyumbatan benda asing dan penciuman
baik
  Palpasi
Tidak terdapat jendolan dan lesi
Mulut
  Inspeksi
Bibir kering, gigi lengkap, gusi merah, lidah pink
  Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
Leher
  Inspeksi
Bentuk nor mal, warna kulit kemerahan, terdapat bercak-bercak multiple
 Dada
  Inspeksi
Bentuk simetris
  Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, terdapat penonjolan padat dan bengkak
  Perkusi
Suara jantung normal
  Auskultasi
Terdengar suara vesikuler paru
Abdomen
  Inspeksi
Bentuk simetris
  Palpasi
Terdapat nyeri tekan dibagian tubuh dan leher karena bekas garukan
  Perkusi
Bunyi bising usus normal
  Auskultasi
Terdengar suara perut tympani
Ekstermitas
Ekstermitas atas dan bawah lengkap dan tidak mengalami    kelumpuhan.

5. Terapi Pengobatan Dan Obat-Obat Yang Diberikan

Dengan : - Terapi Causal : Diberi antihistamin untuk menngurangi gatal

             : - Terapi Lokal : Diberi bedak yang mengandung keratolik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Data Fokus
  Kulit kemerahan
  Rasa tidak nyaman berubah menjadi nyeri
  Gangguan pola tidur
  Demam dengan sunu >37,7 C
  TD Sistolc >100 mmHg dan Diastolic >60 mmHg
  R > 20 x/menit
  Nadi >100 x/menit
  Luka bekas garukan tampak kulit kemerahan
  Aktivitas sehari-hari menurun atau fisik melemah
  Sakit tenggorokan
  Terlihat gelisah
  Meminta informasi
  Sering bertanya

2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

N Data Fokus Problem Etiologi

O
1 Do : Nyeri akut Agen cedera fisik

 Rasa tidak nyaman  

berubah menjadi
nyeri
 Gangguan pola tidur
klien terganggu

2 Do : Hipertermi Proses penyakit

 Demam dan suhu

>37,7 C atau lebih
tinggi

3 Do : Kurang volume cairan Kehilangan volume

 cairan secara efektif
 Turgor kulit jelek
 Mukosa mulut
kering
 Merasa sering haus

4 Do : Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
nutrisi kurang dari pemasukan atau
 Klien sakit
kebutuhan tubuh mencerna makanan
tenggorokan
karena faktoR
 Nafsu makan hilang
fisiologis

5 Do : Resiko infeksi Ketidakadekuatan

system kekebalan
 Luka bekas garukan
tubuh
tampak kulit
kemerahan

6 Do : Cemas Perubahan   status

kesehatan
 Nadi >100 x/menit
 Klien terlihat gelisah

7 Do : Kurang pengetahuan Keterbatasan

kognitif
 Meminta informasi
 Sering bertanya-
tanya

3. Diagnosa  Keperawatan dari Prioritas Masalah

1.      Nyeri akut b/d agen cedera fisik

2.      Hipertermi b/d proses penyakit
3.      Kurang volume cairan b/d kehilangan volume cairan secara efektif
4.      Ketidakseimbangan nutria kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan karena faktor fisiologis
5.      Pesiko infeksi b/d tidak adekuatnya system pertahanan tubuh
6.      Cemas b/d perubahan status kesehatan
7.      Kurang pengetahuan b/d keterbatasan kognitif

C. PERENCANAAN

TG N NOC NIC
L O Tujuan Intervensi
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain management(1400)
selama…..X24 jam didapatkan hasil Kaji secara konfrehensif
dengan criteria hasil. tentang nyeri melipuuti
Pain control (1605) lokasi dan karakteristik
Mengenali faktor penyakit (160501) Observasi isyarat-isyarat
Menggunakan metode pencegahan non verbal dari
(160503) ketidaknyamanan,
Menggunakan metode pencegahan non khususnya dalam
analgetik untuk mengurangi nyeri ketidakmampuan untuk
(160504) komunikasi secara efektif
Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan Gunakan komunikasi
(160505) terapeutik agar pasien
Mengenali gejala-gejala  nyeri (160509) dapat mengekpresikan
keterangan : nyeri
1 = sangat dianjurkan/dilakukan Berikan dukungan kepada 
2 = banyak dianjurkan/dilakukan pasien dan keluarga
3 = cukup dianjurkan/dilakukan Berikan informasi tentang
4 = sedikit dianjurkan atau dilakukan nyeri seperti penyebab
5 = tidak dilakukan berapa lama terjadi dan
 tindakan pencegahan
Kolaborasi dengan dokter
2 Setelah dilakukan tindakan Fever Treatment (3740)
selam…..X24 jam didapat dengan
 Monitor suhu
criteria hasil.
sesering mungkin
Thermoregulation (0800)
 Monotor warna
 Suhu tubuh dalam rentang dan  suhu kulit
normal (080001)  Monitor tekanan
 Tidak  ada pusing (080003) darah,   nadi dan
 Tidak ada perubahan warna kulit respirasi
(080007)  Berikan anti
 Nadi dalam rentang normal piretik
(080012)   Berikan
 RR dalam rentang normal pengobatan untuk
(080013) mengobati
penyebab demam
 Selimuti pasien
 Berikan
Keterangan :
pengobatan untuk
mencegah
1. Menunjukkan sangat tinggi
terjadinya
2. Menunjukkan tinggi
menggigil
3. Menunjukkan sedang
4. Menunjukkan ringan
5. Tidak menunjukkan

3 Setelah dilakukan  tindakan keperawatan Fluid Management

selama …..X24 jam didapat dengan (4120)
criteria hasil
 Monitor berat
Fluid Balance (0601)
badan perhari
  Pertahankan
 Keseimbangan intake dan output
intake dan output
24 jam (060107)
yang adekuat
 Berat badan stabil (060109)
 Moniitor status
 Tidak ada asites (060110)
hidrasi (membrane
 Tidak ada edema periver
mukosa: yang
(060112)
adekkuat
 Tidak ada mata cekung (060113)
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi
kelebihan cairan
(edema,
Keterangan :
peningkatan JVP
1. Sangat disetujui dan asiter
2. Disetujui
3. Cukup disetujui
4. Agak disetujui
5. Tidak disetujui

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrisi Management

selama ….. x24 jam didapat hasil (1100)
dengan criteria hasil
 Kaji adanya alergi
Nutritional Status (1004)
makanan
 Pemasukan kalori (100901)  Kolaborasi dengan
 Pemasukan protein (100902) ahli gizi untuk
 Asupan lemak (100903) menentukan
 Pemasukan karbohidrat (100904) jumlah kalori dan
 Pemasukan vitamin (100905) nutrisi yang
 Mineral intake (100906) dibutuhkan
 Calcium intake (100908)  Anjurkan pasien
untuk
 meningkatkan
protein dan
Keterangan : vitamin C
 Berikan substansi
1. Banyak/luar biasa
gula
2. Bnyak
 Berikan informasi
3. Sedang / cukup
tentang kebutuhan
4. Sedikit
nyeri
5. Tidak ada
Kaji kemampuan klien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Control infeksi
selama……X24 jam didapatkan dengan
 Observasi dan
criteria hasil
laporkan tanda
Control Resiko (1902)
gejala infeksi,
 Mengetahui resiko (190201) seperti kemerahan,
 Monitor faktor resiko lingkungan panas, nyeri,
(190202) tumor dan adanya
 Memonitor faktor resiko dari fungsiolesa
tingkah laku (190203)  Kaji temperature
 Memonitor perubahan status klien tiap 4 jam
kesehatan (190217)  Gunakan strategi
untuk mencegah
infeksi
nosokomial
  Keterangan :
 Tingkatkan intake
cairan
1. Tidak pernah menunjukkan
 Ajari pasien dan
2. Jarang menunjukkan
keluarga tentang
3. Kadang-kadang menunjukkan
tanda-tanda dan
4. Sering menunjukkan
 5. Terus menerus gejala infeksi dan
kalau terjadi
melaporkan
keperawat

6 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Anxiety Reduction

selama……X24 jam didapatkan dengan (5820)
criteria hasil
 Gunakan
Contol Cemas (1402)
pendekatan yang
 Monitor intensitas kecemasan menenangkan
(140201)  Jelaskan semua
 Menyingkirkan tanda kecemasan prosedur dan apa
(140202) yang dirasakan
 Mencari informasi untuk selama prosedur
menurunkan cemas (140204)  Pahami perspeksi
 Menggunakan tehnik relaksasi pasien terhadap
untuk menurunkan cemas situasi stress
(140207)  Temani pasien
untuk memberikan
Koping (1302)
keamanan dan
mengurangi takut
 Perubahan gaya hidup yang
 Dorong keluarga
diperlukan (130207)
untuk menemani
 Menggunakan pendekatan
anak
support social (130209)
 Identifikasi tingkat
 Menggunakan strategi koping
kecemasan
(130212)
 Dorong pppasien
untuk
mengungkapkan
Keterangan : perasaan,
ketakutan dan
 persepsi
1. Tidak pernah menunjukkan
 Berikan obat
2. Jarang menunjukkan
untuk mengurangi
3. Kadang-kadang menunjukan
kecemasan
4. Sering kali menunjukkan
5. Tetap / terus menerus

7 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Managemen Desease

selama……X24 jam didapatkan dengan (5602)
criteria hasil
 Mengobservasi
kesiapan klien
 Pasien dan keluarga menyatakan untuk mendengar
pemahaman tentang kondisi   Mene ntukan
pronosis (180301) tingkat
 Mendiskripsikan proses penyakit pengetahuan klien
(180302) sebelumnya
 Mendiskripsikan faktor  Menjelaskan
penyebab (180303) proses penyakit
 Mendiskripsikan efek dari transmisi dan efek
penyakit (180305) jangka panjang
 Mendiskripsikan tanda dan  Jelaskan secara
gejala (180306) rasional tentang
pengelolaan terapi
atau perawatan
yang dianjurkan
 Berikan dorongan
Keterangan :
pada pasien
mengungkapkan
1. Tidak pernah dilakukan
second opinion
2. Jarang dilakukan
 Anjurkan pada
3. Kadang dilakukan
pasien untuk
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan mencegah atau
meminimalkan
efek samping dari
penyakitnya