(Participant’s Individual Profile Sheet)

LEMBAR PROFIL INDIVIDU

PESERTA
Participants Individual Profile

InHouse Training to Strengthen Staff Capacity in Program

TITLE OF ACTIVITY
Implementation for Implementing Partner wilayah Jawa Tengah
BL 266 - InHouse Training to Strengthen Staff Capacity in Program
BUDGET LINE
Implementation for Implementing Partner
DATE AND TIME 19 - 21 Februari 2019
VENUE Semarang
IMPLEMENTING UNIT Lakpesdam NU Jawa Tengah
COUNTRY Indonesia
----- INFORMASI YANG ANDA BERIKAN BERIKUT INI TIDAK AKAN DIPUBLIKASIKAN
DAN AKAN DIPERLAKUKAN SEBAGAI RAHASIA INDIVIDU -----
Nama Lengkap (Resmi):

Nama Panggilan / Alias:

Organisasi:

Posisi/Jabatan:

Tahun Kelahiran:
Identitas Jender: Lainnya:
Laki-laki Perempuan Waria
(mohon dibold warna hijau) ___________
No. Telpon Kantor:

No. HP/Mobile:

E-mail Address:

Facebook Account:

Aplikasi Lain:
Saya akan mengikuti kegiatan dari awal TTD
hingga akhir. Apabila ada perubahan jadwal
Pernyataan & Tanda Tangan kedatangan dan kepulangan karena
Peserta keinginan sendiri maka saya akan
bertanggung jawab terhadap tambahan
biaya tranportasi.
__________________________________ TERIMA KASIH __________________________________
VALIDASI OLEH KOORDINATOR SSR
VALIDATED BY:
(Name, Position and Name DATE:
Signature) Koordinator SSR