FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN
Nomor Surat Penugasan: 094/132.1/TU-1/ 09-2021
______________________________________________________________

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan Pangan

Aneka Cemilan Nuns, kami memberikan penugasan kepada tim dibawah ini:

NO NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM TIM

1 Risnawati, SKM DFI Ketua
2 Jamiatul Khusna, SKM DFI Sekretaris
3 M. Rahma Noorani, SKM DFI Anggota
4 Risa Noor Fitri, S. Farm DFI Anggota
5 Regita Cahyani, A. Md. Kes DFI Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

: Perka BPOM No.HK.

SMKP (FSMS) Tanggal/Waktu : 29/09/2021
03.1.23.04.12.2206 tahun 2012
Jenis Usaha : Aneka Cemilan Nuns Tempat : Desa Matabu

PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)

Nama Unit Usaha : Aneka Cemilan Nuns

(establishment)

Alamat : Desa Matabu Rt. 02 Rw. 01 Kecamatan Dusun Timur

☐Gap ☐Audit ☐Audit

Tujuan : ☐ Pra-validasi ☐Validasi ☐ Surveilan
Assessment internal sertifikasi
1. Lokasi & Lingkungan Produksi
Ruang lingkup 2. Bangunan & Fasilitas
(kategori proses) 3. Peralatan Produksi
4. Suplai Air atau Sarana Penyediaan Air
5. Fasilitas dan Kegiatan Hygiene Sanitasi
6. Kesehatan & Hygiene Karyawan
7. Pemeliharaan & Program Hygiene Sanitasi Karyawan
:
8. Penyimpanan
9. Pengendalian Proses Produksi
10.Pelabelan Pangan
11.Pengawasan Oleh Penanggung Jawab
12. Penarikan Produk
13. Pencatatan & Dokumentasi
14. Pelatihan Karyawan

Kriteria/acuan Peraturan Kepala BPOM No. HK. 03.1.23.04.12.2206 Tahun 2012 Tentang
:
CPPB-IRT.
Fisibilitas Inspeksi : -Akomodasi : Motor
-Peralatan : ATK, Lembar Checklist & Kamera HP
:

Contact Person :
Ibu Nunik ( 081227588775)
(asesi)

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

DARKASI, SST, MM
Jabatan: Kepala UPTD Puskesmas P. Panas

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN
1 Risnawati, SKM
2 Jamiatul Khusna, SKM
3 M. Rahma Noorani, SKM
4 Risa Noor Fitri, S. Farm
5 Regita Cahyani, A. Md. Kes

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi : Aneka Cemilan Nuns
Auditor :
1. Risnawati, SKM
2. Jamiatul Khusna, SKM
3. M. Rahma Noorani, SKM
4. Risa Noor Fitri, S. Farm
5. Regita Cahyani, A. Md. Kes

Waktu Kegiatan
10.00 – 10.15 Rapat pembuka/opening meeting
10.15 – 11.15 Inspeksi/pelaksanaan audit
11.15 – 11.45 Penyampaian hasil inspeksi/umpan balik
11.45 – 12.00 Rapat penutupan
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi:
28 September 2021 Nomor dokumen:
Nama Perusahaan
Marning Jagung Cjarming
Alamat
(tidak ditemukan)
Telepon
(tidak ditemukan)
Fax
(tidak ditemukan)
Kontak
(tidak ditemukan)
Produk
Marning Jagung
Perwakilan perusahaan
Vinni Rahayu Ningsih
Jumlah Karyawan
5

KONDISI
STATUS
(keadaan di
NO PERSYARATAN (memuaskan/belum
dokumen contoh)
memuaskan)
(ok/tidak ok)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Tidak ok Belum memuaskan
ditetapkan untuk menjamin Keamanan
Pangan telah mencakupi: Dalam komitmen
● Komitmen menjamin keamanan manajemen tidak
pangan, dan dinyatakan komitmen
● Komitmen untuk mengikuti regulasi IRT dalam menjamin
teknis penerapan GMP? keamanan pangan,
selain itu tidak berisi
visi dan misi IRT,
melainkan hanya slogan
saja (gurih dan renyah)
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Ok Memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi
keputusan Manajemen, dan tim Terdapat SK Tim GMP
beranggotakan: yang telah memiliki
● Multi disiplin nomor surat sebagai
● Multi bagian bukti keabsaan. Selain
● kompeten itu tim terdiri dari
berbagai disiplin ilmu
yang memiliki tugas
masing masing dimna
kompetensi tim
didukung dengan
(seluruhnya)
kepesertaan dalam
pelatihan GMP
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ok Belum memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi: Dalam dokumen
● Nama produk ☑ diskripsi produk telah
● Kategori Proses berisi nama produk,
● Cara penyimpanan ☑ cara penyimpanan,
● Masa simpan ☑ masa simpan, dan
● Persyaratan ☑ persyaratan (regulasi),
namun pada kategori
 proses tidak perlu
dituliskan seluruh
langkah pengolahan
marning, cukup
dituliskan digoreng,
yaitu proses akhir dari
produk
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan Ok Memuaskan
Pangan dan pengendaliannya
diidentifikasi sesuai dengan: Telah dicantumkan SNI
● Persyaratan regulasi dari masing masing
● SNI bahan baku maupun
produk jadi serta
persyaratan regulasi.
Dituliskan pula bentuk
pengendalian dari
kemungkinan risiko
bahaya.
5. Apakah Diagram Alir proses Ok Memuaskan
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah
proses? Dalam dokumen telah
terdapat diagram alir
proses dari penerimaan
bahan baku hingga
penyimpanan produk
sebelum distribusi. Di
bawahnya juga
dituliskan SOP berupa
rincian langkah utama,
bentuk control
(instruksi kerja), dan
penanggung jawab
(pelaksana) setiap
langkah
6. Apakah Lay Out ruang proses Ok Memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin:
● Tidak terjadi kontaminasi silang Terdapat tempat cuci
tangan di samping
toilet. Toilet tidak
berhadapan langsung
dengan Gudang. Toilet
tidak berada satu
ruangan dengan ruang
produksi
7. Apakah Prosedur penarikan produk Ok Memuaskan
pangan diidentifikasi?*
IRT menuliskan
prosedur penarikan
produk yang tidak
sesuai meliputi
klasifikasi, metode,
waktu, pic, dan langkah
prosedur penarikan
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Tidak ok Belum memuaskan
● 8 kunci prosedur sanitasi.
● Tahap-tahap prosdur/instruksi Dalam dokumen
kerja ditemukan 8 kunci
● Monitoring (4W+1H) prosedur sanitasi,
● Tindakan koreksi: namun tahap-tahap
o sesuai penyebab prosedur, bentuk
ketidaksesuaian monitoring, Tindakan
diidentifikasi. koreksi, dan rekaman
o Personel yang melakukan kosong.
tindakan koreksi
diidentifikasi.
● Rekaman
o Dokumen rekaman
 pelaksanaan prosedur
diidentifikasi.
o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal

Maya Nurfitriani Hartono Vinni Rahayu Ningsih

28 September 2021 28 September 2021
 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit: Kabupaten / kota Denpasar

PIA (CEMERLANG) Propinsi Bali
Nomor P-IRT - (tidak terlihat
jelas dalam
video)
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab: Pak Irwan
Perorangan

Jenis pangan IRT: Pia Tanggal (tgl/bln/th) 24 November 2020

Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ☐ Pemeriksaan SPP-IRT
1. Ni Megah Seriasih, S.H ☑ Pemeriksaan Rutin IRTP
2. Ida Ayu Widiani, STP

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik
untuk Industri Rumah Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang (☒) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan
menurut kategori ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang
ditemukan dalam pemeriksaan.

NO ELEMEN YANG DIPERIKSA KETIDAKSESUAIAN

A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR

Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan
☐
berdebu
B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR
Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor,
☑
berdebu dan atau berlendir
Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan ☐
berdebu
C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
Permukaan yang kontak langsung dengan pangan ☐
berkarat dan kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan ☐
tidak menjamin efektifnya sanitasi.
Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang ☑
berat bersih / isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk ☐
memenuhi seluruh kebutuhan produksi
Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐
E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR
10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan,
peralatan, perlengkapan dan bangunan tidak tersedia ☐
dan tidak terawat dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan
☑
sabun dan alat pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ☐
ruang produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☑
 F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak ☐
merawat kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak
☐
mengenakan pakaian kerja dan / atau mengenakan
perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu
memulai mengolah pangan, sesudah menangani bahan ☐
mentah, atau bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke
luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik
☐
(seperti makan dan minum) yang dapat mengakibatkan
pencemaran produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☐
G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN
MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan ☐
sesuai prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara ☐
berkala
21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di ☐
dalam ruang produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak
☐
segera dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-
sama dengan produk akhir dalam satu ruangan
☑
penyimpanan yang kotor, lembab dan gelap dan
diletakkan di lantai atau menempel ke dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐
I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku
yang sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan ☐
tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir ☐
produksi pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus
☐
untuk pangan.
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar ☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang ☐
BTP tidak tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar
bahan yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama ☐
dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa, kode produksi
dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐
K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR
32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang
☐
memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
(PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara ☐
rutin, termasuk monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk ☐
pangan yang tidak aman

M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR

35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐
36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak ☐
 tertelusur dan tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur
simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan ☐
pangan untuk karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 2
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 3
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 0
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: 4

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

1. Ni Megah Seriasih, S.H
2. Ida Ayu Widiani, STP

24 Novemeber 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal
Pak Irwan

24 November 2021

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2-3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* ≥4 1-4 0
Level IV Setiap hari NA ≥5 ≥1
*NA= Tidak relevan

Catatan :
● SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
● IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 2 (dua) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 1 (satu) bulan
● IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal
1 (satu) kali dalam 2 (dua) minggu
● IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari
 RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) TINDAKAN PERBAIKAN
1. Sudut dinding ruang Serius 1 hari
penyimpanan ditemukan sarang
laba-laba serta area di bawah
sarana cuci tangan becek, dari
hasil pengamatan video, hal ini
tidak sesuai dengan peka BPOM
tahun 2012 tentang CPPB-IRT

2. Tidak tersedia timbangan untuk Serius 1 minggu

mengukur berat bersih produk di
area pengemasan produk dari
hasil pengamatan video, hal ini
tidak sesuai dengan peka BPOM
tahun 2012 tentang CPPB-IRT

3. Tidak tersedia alat pengering Serius 1 hari

tangan di sarana cuci tangan,
baik sebelum masuk ruang
prosuksi maupun di ruang
produksi, dari hasil pengamatan
video, hal ini tidak sesuai dengan
peka BPOM tahun 2012 tentang
CPPB-IRT

4. Tempat sampah di ruang Kritis 1 hari

produksi tidak tertutup, dari hasil
pengamatan video, hal ini tidak
sesuai dengan peka BPOM
tahun 2012 tentang CPPB-IRT

5. Penyimpanan tepung menempel Kritis 1 minggu

langsung pada dinding di ruang
peyimpanan, dari hasil
pengamatan video, hal ini tidak
sesuai dengan peka BPOM
tahun 2012 tentang CPPB-IRT

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

1. Ni Megah Seriasih, S.H
2. Ida Ayu Widiani, STP

24 Novemeber 2021
Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal
Pak Irwan

24 November 2021

LAPORAN TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS

 NO KETIDAK SESUAIAN KRITERIA TINDAKAN STATUS
(PLOR= Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN PERBAIKAN (Sesuai/Tdk
Objective evidence, (Minor, Mayor, Serius, CAR (Corrective Sesuai)
Reference) Kritis) Action Request) Diverifikasi oleh
Auditor
Sudut dinding ruang Serius 1. Melakukan Sesuai
1. penyimpanan ditemukan pembersihan
sarang laba-laba serta area secara rutin
di bawah sarana cuci tangan area
becek, dari hasil pengamatan penyimpanan
video, hal ini tidak sesuai min. 2x
dengan peka BPOM tahun seminggu
2012 tentang CPPB-IRT 2. Menunjuk satu
penanggung
jawab
kebersihan
gudang guna
pembuatan
jadwal piket
dan
pemantauan
3. Melakukan
pengecekan
pembuangan
dan perbaikan
bila perlu di
sekitar sarana
cuci tangan

2. Tidak tersedia timbangan Serius Menyediakan Sesuai

untuk mengukur berat bersih timbangan
produk di area pengemasan sederhana untuk
produk dari hasil mengukur berat
pengamatan video, hal ini bersih produk
tidak sesuai dengan peka yang dikemas
BPOM tahun 2012 tentang
CPPB-IRT

3. Tidak tersedia alat pengering Serius Menyediakan alat Sesuai

tangan di sarana cuci pengering berupa
tangan, baik sebelum masuk tisu atau lap yang
ruang prosuksi maupun di dipantau secara
ruang produksi, dari hasil berkala
pengamatan video, hal ini ketersediaan nya
tidak sesuai dengan peka di sarana cuci
BPOM tahun 2012 tentang tangan
CPPB-IRT

4. Tempat sampah di ruang Kritis Menambahkan Sesuai

produksi tidak tertutup, dari tutup (berupa
hasil pengamatan video, hal karton atau
ini tidak sesuai dengan peka lainnya) pada
BPOM tahun 2012 tentang tempat sampah
CPPB-IRT yang masih
terbuka
5. Penyimpanan tepung Kritis 1. Menggeser Sesuai
menempel langsung pada tepung yang
dinding di ruang menempel di
peyimpanan, dari hasil dinding ruang
pengamatan video, hal ini penyimpanan
tidak sesuai dengan peka 2. Melakukan
 BPOM tahun 2012 tentang pengawasan
CPPB-IRT dan control
saat barang
datang
berikutnya,
agar tidak
ada lagi
bahan
makanan
yang
penataan nya
menempel
dinding atau
menyentuh
lantai

Tanda Tangan Auditor dan Tanggal

1. Ni Megah Seriasih, S.H
2. Ida Ayu Widiani, STP

24 Novemeber 2021
Tanda Tangan Auditi dan Tanggal
Pak Irwan

24 November 2021

Lampiran Foto-foto:

1. Sudut dinding ruang penyimpanan ditemukan sarang laba-laba serta area di bawah sarana
cuci tangan becek
2. Tidak tersedia timbangan untuk mengukur berat bersih produk di area pengemasan produk

3. Tidak tersedia alat pengering tangan di sarana cuci tangan, baik sebelum masuk ruang
prosuksi maupun di ruang produksi

4. Tempat sampah di ruang produksi tidak tertutup

5. Penyimpanan tepung menempel langsung