KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

SURAT PERJANJIAN
MENGIKUTI PENDlDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN MATA FKUB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Muhammad Endi Raharsadi Usia: 28 th
Alamat : Jl. Pesona Telaga Golf 9
Pekerjaan : Dokter Umum

Selaku SUAMI dari :

Nama : Latifah Usia : 26th
Alamat : Jl. Pesona Telaga Golf 9
No Pendaftaran : 5312201000045

Telah ikut membaca dan memahami sepenuhnya aturan pada Kurikulum Pendidikan Dokter
Spesialis Ilmu Kesehatan Mata di FKUB, maka dengan ini saya :

1. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu

Kesehatan Mata FKUB dan berjanji akan mengikuti aturan-aturan yang berlaku sesuai
dengan buku panduan yang ada di Departemen Ilmu Kesehatan Mata FKUB.
2. Mendukung dan memberi izin kepada suami/istri/anak selama mengikuti program
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Mata FKUB untuk bekerja di luar Malang dan
dikirim ke daerah sesuai kebutuhkan program.
3. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk tidak akan mengambil cuti selama satu tahun
pertama pendidikan
4. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk tidak melakukan praktek dokter swasta dalam
satu tahun pertama pendidikan.
5. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk melaksanakan kewajiban sebagai dokter jaga.
Selama wajib jaga di dalam pendidikannya, tidak diperbolehkan pulang atau
meninggalkan tempat jaga, kecuali jika terjadi keadaan gawat darurat, ancaman
keselamatan keluarga / kekacauan masal / musibah.
6. Menyetujui dan mendukung kepada suami/istri/anak untuk mengikuti kegiatan dalam
tugas ekstramural (dalam kaitan pendidikan) atau keharusan mengikuti seminar /
kongres dan kegiatan sejenis yang berhubungan dengan kegiatan akademik yang harus
diikuti.
7. Menyetujui dan mendukung kepada suami/istri/anak untuk melaksanakan tugas
presentasi ilmiah sesuai jadwal yang telah ditentukan.
8. Menyetujui kepada suami/istri/anak selama masa pendidikan akan turut berperan serta
mengenai kewajiban biaya-biaya SPP dan biaya pengembangan selama masa pendidikan
9. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk dikenakan sanksi mulai dari peringatan
sampai pemberhentian sebagai Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu
Kesehatan Mata FKUB, bila ternyata terbukti melanggar pernyataan / perjanjian dan
aturan-aturan yang telah ditentukan.

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

10. Menyetujui kepada suami/istri/anak untuk dikenakan sanksi dikeluarkan, bila dalam
masa pendidikan :
10.1. Dalam penilaian prestasi keseharian dipandang tidak mampu untuk melanjutkan
pendidikannya
10.2. Terjadi skandal yang menyangkut kehormatan profesi / keluarga / institusi /
korps alumni / klien – pasien & keluarganya / karyawan / sesama peserta PPDS
dan mahasiswa – mahasiswi.
10.3. Sampai batas maksimal waktu pendidikan setiap tahapnya selama 150% dari
waktu yang ditentukan, belum juga selesai / menyelesaikan tugas akhir / belum
lulus ujian.
Demikian surat perjanjian ini saya buat dengan sebenarnya, dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila terjadi pelanggaran terhadap salah satu ketentuan
tersebut di atas, saya tidak berkeberatan jika SUAMI /ISTERI/ ANAK saya dikeluarkan dari
pendidikan dan tidak akan menuntut.

Malang, 4 Januari 2021

Mengetahui, Yang memberikan pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-
1. Latifah 2. Muhammad Endi
Calon peserta PPDS Raharsadi
Suami

Tembusan :
1. Yang bersangkutan

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

SURAT PERJANJIAN
Sebagai peserta Pendidikan Dokter Spesialis (PDS)
Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya /
RSUD dr. Saiful Anwar Malang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Latifah. Usia :26 th
Alamat : Pesona Telaga Golf 9
No. Pendaftaran : 5312201000045

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca Buku Kurikulum Pendidikan Dokter
Spesialis di FKUB dan telah mengerti peraturan yang berlaku sesuai dengan yang
tercantum dalam kurikulum tersebut, maka saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Akan menaati semua peraturan akademik – profesi dan tempat bekerja saya di
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang.
2. Akan menaati semua peraturan akademik – profesi oleh Jurusan PPDS Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang dan departemen/
SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD dr.
Saiful Anwar Malang.
3. Akan menaati waktu jam mengikuti “Laporan Pagi / Bekerja Bangsal – Poliklinik –
Kamar Operasi / Kegiatan Ilmiah” tiap harinya dan “Laporan Mingguan”.
4. Akan menaati hari dan jam dinas jaga Departemen. / SMF Ilmu Kesehatan Mata
dalam rangka kegiatan bekerja akademik, meskipun hari libur, tanpa meninggalkan
tempat bekerja di Departemen. / SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang.
5. Bersedia melunasi SPIP sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Jika saya mengundurkan diri dari pendidikan atas kemauan sendiri atau dikeluarkan
dari proses pendidikan, saya memahami bahwa SPIP tidak akan dikembalikan.
7. Akan menjunjung tinggi kesopanan profesional terhadap semua : Guru saya,
Supervisor dan Partner bekerja dinas, sesama peserta PS PDS , para klien yang akan
menjadi subyek – obyek belajar dengan sopan dan manusiawi, paramedis, tenaga
lain dan para mahasiswa / mahasiswi serta pelajar paramedik yang berada di
lingkungan RSUD dr. Saiful Anwar Malang dan jejaring pendidikan.
8. Selama pendidikan diharapkan tidak hamil karena akan mengganggu masa dan siklus
pendidikan. Apabila hamil, wajib memberitahukan kehamilannya segera setelah
diketahui kepada Dosen PA, KPS, dan Ka. Departemen
a. Peserta PS PDS yang hamil harus mengambil cuti hamil 4 bulan
b. Waktu pengajuan cuti adalah selambatnya 2 bulan sebelum HPL.
c. Untuk cuti hamil selanjutnya, peserta PS PDS diberikan cuti yang sama,
tetapi tidak memperpanjang masa akhir pendidikan.
d. Bila sejak awal kehamilan terdapat komplikasi maka akan dibicarakan
tersendiri dalam rapat prodi PPDS Mata

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

9. Akan menerima teguran – peringatan dan pada akhirnya juga akan menerima
penghentian pendidikan saya di Departemen. / SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas
Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang, bila :
a. Hasil peringatan akademik pertama terdahulu tidak menghasilkan perbaikan,
demikian juga pada peringatan akademik tahap kedua dan ketiga tetap belum
memberikan perbaikan.
b. Setelah melalui bimbingan khusus ataupun perpanjangan bimbingan khusus
belum juga memberikan hasil yang diharapkan.
c. Terdapat Pengaduan dari luar Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang
yang diterima oleh KPS sebagai informasi dan telah diklarifikasi oleh KPS dan
atau pihak yang berwenang
d. Saya melakukan pelanggaran etika profesi, pidana, tindak asusila dan
kesopanan, etika terhadap pasien, guru, sejawat maupun lembaga yang
sifatnya berat akan menerima peringatan terakhir dan bersedia diberhentikan
pendidikan saya
e. Saya melakukan pelanggaran etika akademik terhadap pasien, guru maupun
lembaga yang sifatnya berat, dimana saya akan menerima sebagai peringatan
terakhir dan bersedia dihentikan pendidikan saya.
10. Memahami kriteria penghentian pendidikan sebagai berikut:
a. Kegagalan semester I yang oleh rapat staf dinilai sama sekali tidak mungkin
meneruskan pendidikan. Perlu ditegaskan bahwa pengunduran diri lebih dini
lebih baik daripada tertunda – tunda.
b. Kurangnya tanggung jawab profesional yang dapat membahayakan pasien
dan lembaga pendidikan.
c. Ketidakmampuan menyelesaikan pendidikan setiap tahap pendidikan 150%
dari waktu yang ditentukan yang ditetapkan katalog Program Studi.
d. Alasan kesehatan yang tidak memungkinkan peserta didik mengikuti dan
menyelesaikan proses pendidikan, dengan mekanisme hasil rekomendasi
team kesehatan FKUB/ RSSA tanpa memperhatikan pihak ke 3 sebagai
second opinion
11. Bersedia menjalankan tugas akademik ekstramural / seminar – kongres dan
sejenisnya / pelatihan / penelitian lapangan.
12. Kesanggupan untuk untuk mengikuti dan membiayai kegiatan ilmiah Nasional dan
Internasional
13. Bersedia mengikuti acara bersama di dalam keluarga PPDS / anggota muda
Perhimpunan Profesi.
14. Akan bertanggung jawab dan mengembalikan semua barang atau uang pinjaman di
lingkungan Departemen. / SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya/RSUD dr. Saiful Anwar Malang sebelum dinyatakan selesai mengikuti
pendidikan.
15. Sebagai prasyarat menerima sertifikat kolegium:
a. Mengumpulkan semua tugas mulai semester I sampai semester VIII (terakhir)
dalam bentuk CD.
b. Wajib memberikan bukti submit bentuk publikasi Tesis dalam bentuk jurnal ke
majalah / jurnal internasional lmiah terindeks

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Veteran Malang – 65145, Jawa Timur - Indonesia
Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax. (62) (0341) 564755
http://www.fk.ub.ac.id e-mail : sekr.fk@ub.ac.id

c. Bersedia menyumbang sarana/ prasarana untuk media pembelajaran maupun

buku untuk Prodi PPDS Mata/ Departemen./ SMF Ilmu Kesehatan Mata
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSUD dr. Saiful Anwar Malang
16. Memahami peraturan sebagai peserta didik yang sudah lulus, akan tetap bertugas di
Departemen. / SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas
Brawijaya / RSUD dr. Saiful Anwar Malang sampai pelaksanaan wisuda Universitas
Brawijaya
17. Jika ada permasalahan di pendidikan peserta PPDS-1 tidak berhak melaporkan ke
LSM dan memPTUNkan Program Studi
18. Tidak diperkenankan bermain telepon genggam selama jam pelayanan.

Malang, 4 Januari 2021

Yang memberikan pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000,-

_____________________
Latifah

Tembusan :
1. Yang bersangkutan

D\nia\surat-surat 2017\surat keluar 2017