PEDOMAN

PELAYANAN REKAM MEDIS

RSU AULIA BLITAR

Disusun Oleh :
Unit Rekam Medis

RSU AULIA BLITAR

Jl. Raya Utara No. 03 Sutojayan – Blitar

Telp. 0342- 444168 Fax. 0342-444289
Email : rs_aulia@yahoo.com
 Tahun 2019

RUMAH SAKIT UMUM AULIA

JL. Raya Utara No. 03 Sutojayan – Blitar
I

Telp. (0342)444168 Fax. (0342)444289

* *
Email : rs_aulia@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSU AULIA BLITAR

Nomor : 589 / SK / DIR / I / 2019

Tentang
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RSU AULIA BLITAR

Direktur RSU Aulia Blitar

Menimbang : a. Bahwa ketentuan pengelolaan dan pelayanan rekam medis yang selama ini
berlaku berdasarkan evaluasi oleh panitia rekam medis sudah mengalami
banyak perubahan terkait dengan adanya regulasi tentang rekam medis dan
standar akreditasi RS yang baru.
b. Bahwa dengan adanya perubahan tersebut pada butir (1), pedoman pelayanan
rekam medis perlu diberlakukan melalui Surat Keputusan Direktur.
Mengingat : a. Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
b. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
c. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
d. Permenkes RI nomer
269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
e. Keputusan Menkes RI No.
129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU AULIA TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIS DI RSU AULIA BLITAR
Pertama : Penetapan pedoman pelayanan rekam medis di RSU Aulia Blitar

Kedua : Mengamanatkan kepada bidang pelayanan medik untuk melakukan pemantauan,

monitoring dan evaluasi atas pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Blitar
Pada tanggal 16 Januari 2019
RSU Aulia Blitar
Direktur,

dr. Muh Farid Fachrudin

NIK. 0101160004

Visi
Menjadikan RSU Aulia Blitar pilihan utama masyarakat dalam memperoleh pelayanan rumah sakit yang
profesional

Misi
1. Mewujudkan pelayanan kesehatan yang bermutu, mandiri dan terjangkau.
2. Memberikan pelayanan berdasarkan kemanusiaan dan kesetaraan.

Direktur,
RSU Aulia Blitar

dr. Muh Farid Fachrudin

NIK. 0101160004
 Keputusan Direktur
Nomor : 589 / SK / DIR / I / 2019

Tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis

Disusun oleh :
Unit Rekam Medis

Disetujui oleh :
Manajer Pelayanan

Ditetapkan oleh :
Direktur RSU Aulia Blitar

dr. Muh Farid Fachrudin

 NIK. 0101160004KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Pedoman Pelayanan
Rekam Medis di RSU Aulia Blitar dapat dibuat. Panduan ini akan dijadikan panduan dalam segenap
Struktural maupun pegawai RSU Aulia Blitar dalam memberikan pelayanan yang aman dan bermutu pada
pasien.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
penyusunan Panduan Pedoman Pelayanan Rekam Medis di RSU Aulia Blitar, sehingga dapat meningkatkan
mutu pelayanan RSU Aulia Blitar.
Pedoman ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan
Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Pedoman ini, kami
sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Allah SWT.

Blitar, 16 Januari 2019

i
 Tim Rekam MedisLAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM AULIA BLITAR
NOMOR : 589 /SK/ DIR / I / 2019
TANGGAL : 16 Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN RM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman
Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang
primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah
dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid 3.000-
2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un,
kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen
ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang
berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus.
Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia)
isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai
tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat
gunung Parna Zeus.

2
 Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil
tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota
Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia
yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit,
dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih
dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya
sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu
buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam
bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu
menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini
lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander,
Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter
kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab
agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi
sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia
(Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates
dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan
sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu
medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
3
penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang
pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter
yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat,
hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi
yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil
rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada
University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter
harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien. Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali
mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka
Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania
di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun
1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis dan
katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu
Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867
Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of
North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah
sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905
Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
4
 Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang
bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan
serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan
medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan,
hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan
masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian
pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan
bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah
sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989
penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam
medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan
bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh
Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.
78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK
dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B.
5
C. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam
medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara
dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

D. Tujuan Pedoman
1. Memberikan Pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar.
2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada pasien serta mempunyai keinginan yang
terus menerus untuk mengembangkan diri dan meningkatkan kemampuan dalam
memberikan pelayanan.
3. Memberikan pelayanan kepada pasien dengan ramah, sopan, dan hangat sehingga
memberikan kesan yang positif.
4. Memberikan pelayanan Informasi kesehatan dengan tepat pada pasien dan keluarga,
sehingga dapat memenuhi hak pasien dan keluarga.

E.

6
F. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Istalansi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia Blitar meliputi managemen rekam
medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggun jawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis
itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-
akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

7
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit
Umum Aulia Blitar akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .
Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

a. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1) Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2) Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
3) Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4) Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
5) Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
6) Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di
bidang profesi si pemakai.
8
 7) Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam
memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama pasien berkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan.

G. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

9
 5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan
untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan
nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien
yang akan berobat.

H. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
5. Permenkes No.749/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang
harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang
terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia Umum Blitar memiliki beberapa kebijakan
sebagai berikut :
1. Setiap pasien Rumah Sakit Umum Aulia Umum Blitar memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat
penyimpanan yang sama.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume Medis).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
10
 6. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Aulia Umum Blitar dientry melalui Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku ekspedisi.
8. Kepala unit Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap
yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis
seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi
dengan tanda tangan/paraf dan nama terang.
10. Penanggungjawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
11.Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum lengkap, wajib
dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang
telah ditetapkan.
14. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
16. Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia Umum Blitar belum menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan
pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

I. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749/1989) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.

11
 Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum Aulia Umum Blitar adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
Rumah Sakit Umum Aulia Blitar
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara
lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang
mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum Aulia
Blitar.

J. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini
mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi
para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang
peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Umum Aulia Blitar.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

12
 4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas
rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya
yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan
sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus
diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi
milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena
walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau
penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif,
pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah
Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar
jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan
sesudah pasien pulang.

K. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang
menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana
rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

13
 Pada dasarnya informasi yang beRumah Sakit Umum Aulia Sutojayan - Blitarmber dari
rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter
dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain)
serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran
paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis
maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari
pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.

14
 Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th.
1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan /
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

1. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan
yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh
atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Umum Aulia Blitar hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan
pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman
terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal
mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti
yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

15
 Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus)
yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit
dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap tindakan
medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada
pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien, apabila
pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
2. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang
akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di
rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain
juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam
pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya
yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak
peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan
memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal
16
(identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari
pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,
selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum
adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat
diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu
pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat
kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan
suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-
peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau
organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang
dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Unit
Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-
raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
17
 ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit
Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-
alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi
tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah
untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
18
 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan
supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
3. Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat
dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika
pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada r umah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib
mematuhi dan melaksanakannya.
19
 Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk
datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap
semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif
secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian
yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian
harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan
bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

20
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia
Blitar dalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia
Sutojayan - Blitar

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ka. Istalansi Rekam Medis D III Rekam Medis

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan

Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )

Penanggung jawab Admission Dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)

Penanggung jawab Managemen DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun +
Pelatihan Customer Service)

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

(Pelatihan Customer Service)

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

(Pelatihan Customer Service)

21
 Staf Assembling dan Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Penyakit
(Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Berkas RM
(Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Sakit
(Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 4

B. Distribusi Ketenagaan
SDM unit rekam medis RSU Aulia Blitar berjumlah 4 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi unit rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan Registrasi
Dan Admission.
Unit rekam medis RSU Aulia Blitar dikepalai oleh seorang kepala unit dengan pendidikan
D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 2 tahun, dan bersertifikat. Adapaun
pendistribusian SDM unit rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis

PJ. Managemen
(Pengalaman minimal 2 tahun + 1 Shift 1
Rekam Medis
Pelatihan Customer Service)

Staf Assembling dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

1 Shift 1
Indeks Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan SLTA Plus

1 Shift 1
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

22
 Staf Statistik dan SLTA Plus
1 Shift 1
Pelaporan Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 4

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission Dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun + Shift
Pelatihan Customer Service

Staf Admission SLTA Plus (Pelatihan Customer

3 Shift 2
Service)

Staf Registrasi SLTA Plus (Pelatihan Customer

3 Shift 2
Service)

Jumlah 4

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
N
Nama Alat Jumlah Keterangan
o
1 Roll' opack

23
 2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu
4 Lemari kayu 3 pintu
5 Filling cabinet
6 Meja Kerja 1 buah Meja Panjang kayu
7 Lemari 3 laci alas printer
8 Kursi putar beroda
9 Kursi Lipat
10 Kursi Plastik

11 Komputer 1 set
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+
13 Photo Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC
17 Telpon 1 buah 1 panasonic
18 Keranjang baju plastic
19 Keranjang belanja
20 Jam Dinding 1 buah
Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30
21 Whiteboard 1 buah
cm
22 Penghapus board 1 buah Atary Eraser
23 Tangga untuk ambil RM
24 Traser petunjuk RM

Kebersihan & Rumah Tangga

1 Pel Lantai
2 Dispenser

ATK Jumlah Keterangan

1 Mesin Ketik
2 Tempat Isolasi
3 Perfurator 1 buah Joyko
4 Kalkulator 2 buah Casio
5 Steples / Hecter 3 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan
7 Stempel
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah Joyko
11 Kemoceng 1 buah

24
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu

2 Komputer 1
5 Filling cabinet
6 Kursi putar beroda
9 Kursi tamu
10 Telpon
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi
2 Tempat Isolasi
3 Perfurator Besar
4 Perfurator Kecil
6 Perfurator Kecil 5
7 Kalkulator
8 Steples / Hecter
9 Steples / Hecter Kecil
10 Steples / Hecter Kecil
11 Stempel
13 Cutter
15 Gunting
17 Penggaris plastic

25
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Aulia. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama
kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan
bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien
atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di
RSU Aulia. baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal
yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
Admission.
26
 c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan
pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.
Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan
informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat
pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang
dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan
nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam
medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.

3. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru
maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Rumah Sakit Umum Aulia Sutojayan -
Blitar. pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien
lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien harus dirawat, untuk proses mendapatkan ruangan rawat inap, sebagai berikut :
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung
dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu
tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien
pernah dirawat/berobat di RSU Aulia.
27
 d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang
perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSU Aulia maka diberikan nomor
rekam medis baru.
4. Pendaftaran melalui aplikasi Whatsapp
Untuk mempermudah proses pelayanan pasien di rumah sakit umum aulia, maka rumah sakit aulia
membuka pendaftaran pasien melalui aplikasi whatsapp.
Cara Pendaftaran Polklinik via Whatsapp (WA) adalah sebagai berikut :
a. Pasien Lama
Untuk Pasien Lama dibagi menjadi :
1) Pasien Umum
Ketik DAFTAR (UMUM),NOMOR_MR,KLINIK_TUJUAN
kirim ke: 085607700553
2) Pasien BPJS
Ketik DAFTAR (BPJS),NOMOR_MR,KLINIK_TUJUAN
kirim ke: 085607700553
b. Pasien Baru
1) Pasien Umum
Ketik : DAFTAR BARU,NAMA PASIEN (SESUAI KTP), TANGGAL LAHIR
(DD/MM/YY),NOMOR NIK KTP,POLIKLINIK TUJUAN,TANGGAL BEROBAT
kirim ke: 085607700553

2) Pasien BPJS
Ketik : DAFTAR BARU, NOMOR KARTU BPJS,NAMA PASIEN (SESUAI KTP),
TANGGAL LAHIR (DD/MM/YY),NOMOR NIK KTP,POLIKLINIK TUJUAN,TANGGAL
BEROBAT
kirim ke: 085607700553
*Jika tidak tersedia slot kuota di hari tersebut maka akan dijadwalkan dihari lain oleh petugas
pendaftaran
*Pendaftaran WA dibuka: Senin sampai Jumat mulai pukul 07:00 WIB sampai 14:00 WIB sedangkan
hari Sabtu mulai pukul 07:00 WIB sampai pukul 12:00 WIB

Saat Mendaftar, Pasien diharapkan melampirkan :

a. Foto Kartu Keluarga
b. Foto KTP / Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir
c. Foto Kartu BPJS ( Untuk Pasien BPJS )
28
 d. Foto Surat Rujukan daro Faskes Tingkat I ( Untuk Pasien BPJS )
e. Kartu berobat dari Aulia.
setelah itu, pasien pendaftar akan menerima balasan notifikasi:
a. Jika pendaftaran berhasil
"Anda telah terdaftar di poli xxxxx RSU Aulia Blitar, silakan datang pada tanggal xxxxx untuk
registrasi ulang dan membawa berkas asli dan fotocopy rangkap 2".
b. Jika pendaftaran belum berhasil
"Pendaftaran poliklinik rawat jalan Anda belum berhasil, silakan periksa kembali kelengkapan
dokumen Anda".

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat
inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi
3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan
tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal
berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang
berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSU Aulia.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang
berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.

29
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien
dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan
pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai
tersedia dapat diterima di RSU Aulia.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus
gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan )
dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Unit Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada
petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim

30
 (4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission
menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan
pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien
tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di RSU Aulia menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang
ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename
didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai
dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
31
 pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RSU Aulia.
apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam
medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU Aulia Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke RSU Aulia sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya
yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang
lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru
dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-
jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSU Aulia Kadang-kadang
begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal
ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari
2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam
medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis
yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau
berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSU Aulia membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka,
menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari
000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis
akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas
rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau
ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
32
 2) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasien di sudut kiri
atas persis diatas barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan
ketentuan sebagai berikut :
 Warna Hijau untuk pasien dengan diagnosis PENYAKIT TIDAK MENULAR
 Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis ALERGI OBAT
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis PENYAKIT MENULAR
 Warna Hitam untuk pasien MENINGGAL
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
5) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun
kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu
sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum
maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak
permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada
hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu
formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis,
nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam
medis sudah kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSU Aulia adalah sistem sentralisasi. Dengan cara
sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam
33
 satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu
nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis ,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka
akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-
masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok
2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100
kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga
dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary
digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
34
 50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di
dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak
di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4
petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam
medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada
saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang
terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih
lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat
dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam
medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-
pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Besi rakitan sendiri dan jarak antara
dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna
mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung
dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis
yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin
banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
35
 Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir
penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang
terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit).
Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok
pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84
adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya,
penunjuk ini permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran
tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSU AULIA dalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi
dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian
tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran
yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor
yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active
records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang
baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif
atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah
tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang
tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,

36
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada
suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-
data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan Berkas Rekam Medis Inaktif

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip
dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan
unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur
Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan
JRA.
Jadwal retensi berdasarkan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik
tentang pemusnahan rekam medis. Jadwal rekam medis tersebut sebagai berikut:
N Aktif In-aktif
Kelompok
o Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap
1 Umum 5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
37
 2 Mata 5 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
3 Jiwa 10 Tahun 5 Tahun 5 Tahun 5 Tahun
4 Orthopaedi 10 Tahun 10 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
5 Kusta 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun
6 Ketergantungan obat 15 Tahun 15 Tahun 2 Tahun 2 Tahun

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSU
Aulia Blitar.
b. Direktur RSU Aulia membuat Keputusan Direktur tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnah yang berisikan Komite Rekam Medis, Petugas Filling, Petugas IPSRS,
dan staf lain yang ditunjuk Direktur.
c. Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan abadi di
ruang tersendiri.
d. Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan.
Daftar pertelaan berisi tentang nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu
penyimpanan, dan diagnosis terakhir.
e. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan
kepada Direktur RSU Aulia.
f. Tim Pemusnah membuat berita acara pelaksanaan pemusnahan yang ditandatangani oleh Ketua
Tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur RSU Aulia. Kemudian
berita acara dikirim kepada pemilik rumah sakit dan diarsip RSU Aulia.
g. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/ tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang
ditandatangani oleh Direktur yang isinya yang menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah
tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.
h. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain:
1) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
2) Dicacah, dibuat bubur.
Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah.

38
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Aulia sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis serta

keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum Aulia adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RSU
Aulia.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Aulia, Tenaga para medis perawatan dan non
perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam
Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSU Aulia.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di RSU Aulia, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien
itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.

39
 Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif
dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini
dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian.
Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai
bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

40
 Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk
pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di
komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak
karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena
apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas
pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam
medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
41
 Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
3. Tanggal Kunjungan
4. Poliklinik yang melayani
5. Diagnosis
6. Tindakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume
akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.
Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan
melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.

42
 Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis,
serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
43
 kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul
yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit,
seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial,
pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan
seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat ,
mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis
didalam tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat
pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf
medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada
pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati :

44
 a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada
catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus
ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,
untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan
kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.

5. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat
pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Dokter dalam mengajukan konsul
atau alih rawat ke dokter DPJP lain ditulis dalam di catatan perkembangan pasien
terintegrasi. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim
atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan
45
 kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal
yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter
dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya
catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus
merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien.
Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,
sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna
sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat
observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah,
terus ke atas.

46
8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan
Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat
kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang
mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan
utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil
negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan
Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal
tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

47
H. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24
jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga
serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

I. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir
rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Pembatas Poliklinik
2) Lembar Dokumen Pengantar
3) Lembaran Poliklinik
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
5) Salinan Resep
2. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
a. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
1) Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
2) Pembatas Masuk
3) Ringkasan Masuk & Keluar
4) Surat Dokumen Pengantar
5) Instruksi Dokter
48
 6) Lembar Konsultasi
7) Catatan Perawat
8) Catatan Perkembangan
9) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
10) Pengawasan Khusus
11) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
13) Salinan Resep
14) Resume/Laporan Kematian
b. Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
1) Ringkasan
2) Pembatas Masuk
3) Surat Dokumen Pengantar
4) Instruksi Pra/Pasca Bedah
5) Catatan Anastesi
6) Laporan Pembedahan
7) Instruksi Dokter
8) Catatan Perkembangan
9) Lembar Konsultasi
10) Catatan Perawat
11) Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
12) Pengawasan Khusus
13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15) Salinan Resep
16) Resume/Laporan kematian
c. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
1) Pembatas Masuk
2) Ringkasan Masuk & Keluar
3) Surat Dokumen Pengantar
4) Lembar Obstetrik
5) Catatan Persalinan
6) Lembaran Bayi Baru Lahir
7) Instruksi Dokter
8) Catatan perkembangan
9) Lembar Konsultasi
49
 10) Catatan Perawat
11) Grafik Nifas (Grafik Ibu)
12) Pengawasan Khusus
13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15) Salinan Resep
16) Resume/Laporan kematian
d. Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
1) Pembatas Masuk
2) Ringkasan Masuk & Keluar
3) Riwayat Kelahiran
4) Instruksi Dokter
5) Catatan Perkembangan
6) Lembar Konsultasi
7) Catatan Perawat
8) Grafik Bayi
9) Pengawasan Khusus
10) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12) Salinan Resep
13) Resume/Laporan kematian

J. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.
50
 Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat
koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga
harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1. Koding Penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
3. Koding Obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter (pemberi pelayanan)
7. Alat-alat
8. Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD – 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. 1
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
51
 e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

K. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

1. Indeks Pasien
a. Pengertian
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RSU
Aulia.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
1) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
2) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
b. Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
c. Cara Penyampaian :
1) Data base RSU Aulia tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu
up to date.
2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
a. Pengertian
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat RSU Aulia. Informasi yang
ada didalam data base ini adalah:
1) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2) Judul, Bulan, Tahun
3) Nomor Penderita
4) Jenis Kelamin
5) Umur.
b. Kegunaan
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
52
 1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian
tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada
saat ini.
2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4) Menilai kualitas pelayanan di RSU Aulia
5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RSU Aulia
6) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
c. Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga
data rusak atau hilang dapat dicegah.
3. Indeks Dokter
a. Pengertian
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
b. Kegunaan :
1) Untuk menilai pekerjaan dokter.
2) Bank data dokter bagi RSU Aulia
4. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a. Nama penderita
b. Nomor RekMed
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Kematian : kurang dari sejam post operasi
f. Dokter yang merawat
g. Hari Perawatan
h. Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian
Dalam sistem komputerisasi.

L. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

53
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu
permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga
bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam
keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali
lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis,
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini
dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis.
Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map
rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel
tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor,
sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada
dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

54
 b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian
diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-
dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat
atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah
simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang
berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa
diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang
menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang
meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi
permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit Umum Aulia Sutojayan
– Blitar pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Unit Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian
yang ada di Rumah Sakit Umum Aulia Sutojayan - Blitar. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.

55
 Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada
saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis.

56
 BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia Sutojayan - Blitar. setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap bulan sekali. Berikut tabel permintaan rutin Unit
Rekam Medis Rumah Sakit Umum Aulia Sutojayan - Blitar:

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Kebidanan Grafik 16. Grafik
2. Status Kebidanan Polos 17. Resume Keperawatan
3. Status Poliklinik 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status UGD 19. Continouse Form 14 7/8 x 11 1 play
5. Map Rawat Inap 20. Kertas A4 polos
6. Askep Rawat Inap 21. Kertas Berlogo
7. Form. Lembar Masuk Keluar 22. Buku Tulis
8. Form. Cat. Instruksi Dokter 23. Stiker berwarna
9. Form. Ringkasan Masuk Pasien 24. Ampop berlogo
10. Form. Surat Rawat 25. Amplop coklat besar
11. Ringkasan Perawatan Pasien 26. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
12. Ringkasan Perawatan Pasien <48 Jam 27. Spidol Artline
13. Form. Surat Rawat 28. Pita Printer
14. Ringkasan Perawatan Pasien
15. Ringkasan Perawatan Pasien <48 Jam

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 11. Kartu Pengenal Pasien
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 12. Ampop berlogo
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 13. Buku Tulis
4. Form. Mutasi 14.Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris, Tipe x
5. Kartu Tunggu Pasien 15. Kertas A4 polos
6. Slip UGD 16. Kertas Berlogo
7. Slip Non Obsgyn 17. Kartu apotik
8. Slip Obsgyn 18. Surat persetujuan Rawat Bersama
9. Stabilo
10. Surat Perjanjian perawatan di ICU

* Formulir Terlamp

57
58
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan
terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak
atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan
adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah
bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.
Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan
selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi
bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah rusak;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

59
 - Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan
pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya
kebakaran

60
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan
menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit
yaitu :
A. Defenisi Indikator adalah
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu
variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi
juga spesifik.

B. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.

C. Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
A. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan lingkungan fisik
B. Indikator yang dipilih
1. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
3. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
4. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
5. Didasarkan pada data yang ada.

61
C. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat
sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
D. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1. Acuan dari berbagai sumber
2. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
3. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

E. INDIKATOR MUTU REKAM MEDIS RSU AULIA BLITAR

F.
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan
KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan

Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

62
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama
untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat
jam setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

63
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik

Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan
Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan

Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :
64
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu
pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari
dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia
pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

65
 BAB VIII
PENUTUP

Petunjuk Teknis pelayanan ini di susun dalam rangka memberikan Acuan bagi Rumah Sakit Umum
Aulia Blitar dalam menyelenggarakan pelayanan yang bermutu, aman, efektif dan efesien dengan
mengutamakan Kepuasan Pasien.
Buku ini mempunyai peranan yang penting sebagai pedoman, sehingga bermutu pelayanan yang di
berikan kepada pasien terus meningkat.
Penyusunan Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini Adalah Suatu langkah awal proses yang
panjang, sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagi pihak dalam penerapannya untuk
mencapai tujuan.

66
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi
I ;DEPKES;1997

67