BERITA ACARA INSIDEN

Pada hari ini Jum’at, tanggal satu bulan sepuluh tahun dua ribu dua satu telah terjadi
insiden/kecelakaan mobil Hino Jember nomor lambung DT 01 nomor plat BG 8479 AH

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : M. Joni Heryansyah
Pekerjaaan : Sopir Batangan DT 01 BG 8479 AH

Benar bahwa akibat dari kelalaian saya menyebabkan terjadinya insiden tabrakan pada mobil
yang saya kendarai dengan mobil Hino Jember nomor lambung DT 12. Berdasarkan informasi
dan investigasi lapangan kronologis kejadian sekitar pukul 15.00 WIB pada saat mau bongkaran
ke PT. RMK lokasi insiden di tikungan penyebab nya karena ada beberapa susunan container
yang menghalangi jarak pandang dan karena kurang kehati-hatian dalam mengendarai, lokasi
insiden terjadi di Ciway (stasiun kereta bongkar batu bara) akibat dari insiden ini ada beberapa
item mobil yang rusak yaitu lampu utama mobil, lampu sign pecah pipih kanan mobil rusak dan
dudukan spion patah.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenaarnya.

Palembang, 01 Oktober 2021

Manager Sopir DT 01

Hotderisman Sitompul M. Joni Heryansyah

1
KERUSAKAN KENDARAAN