KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar ke-1 : untuk pimpinan

…………...………………… Kementerian/Lembaga

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : SARNO, S.Pd. / 19600806198201 1 010 NPWP 49.505.521.2-621.000

2. Pangkat : PEMBINA TK 1 Mulai tanggal 10/1/2010
3. Jabatan : KEPALA SEKOLAH Mulai tanggal 7/14/2010
4. Unit Kerja : SDN PILANGKENCENG 02
5. Alamat : :
- Kantor : JL.TIRTOLARAS 790 DS/KEC PILANGKENCENG Kode Pos 6 3 1 5 4
- Rumah : RT 020/006 KEDUNGREJO PILANGKENCENG Kode Pos 6 3 1 5 4
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami*) : SITI MURTIATUN Pekerjaan SWASTA

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang (Rp) potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN pihak ketiga (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 70,454,808.00
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp 78,647,400.00 Rp 1,270,360.00 Rp 1,270,360.00 Rp -
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 Rp 1,270,360.00 Rp 1,270,360.00 Rp -
b. Tahun Pajak 2014 Rp 1,729,288.00 Rp 1,729,288.00 Rp -
c. Tahun Pajak 2013 Rp 1,562,223.00 Rp 1,562,223.00 Rp -
d. Tahun Pajak 2012 Rp 1,808,625.00 Rp 1,808,625.00 Rp -

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang terutang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ……………………………. …………… …………………….. …………….. …………………. ……………………
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
2. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. …………………. ………………..
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………… …………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………
…..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat MADIUN., 30 SEPTEMBER 2017
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

SARNO,S.Pd.
L.1.1.34.81 NIP. 196008061982011010
KEMENTERIAN/LEMBAGA Lembar Ke -2 : Untuk Wajib LP2P
…………...…………………

SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2017

1. Nama lengkap/NIP : SARNO, S.Pd. / 19600806198201 1 010 NPWP 49.505.521.2-621.000

2. Pangkat : PEMBINA TK 1 Mulai tanggal 10/1/2010
3. Jabatan : KEPALA SEKOLAH Mulai tanggal 7/14/2010
4. Unit Kerja : SDN PILANGKENCENG 02
5. Alamat : :
- Kantor : JL.TIRTOLARAS 790 DS/KEC PILANGKENCENG Kode Pos 6 3 1 5 4
- Rumah : RT 020/006 KEDUNGREJO PILANGKENCENG Kode Pos 6 3 1 5 4
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami*) : SITI MURTIATUN Pekerjaan SWASTA

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
Terutang (Rp) potong/dipungut dibayar sendiri
No URAIAN pihak ketiga (Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp 70,454,808.00
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2016 Rp 78,647,400.00 Rp 1,270,360.00 Rp 1,270,360.00 Rp -
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2015 Rp 1,270,360.00 Rp 1,270,360.00 Rp -
b. Tahun Pajak 2014 Rp 1,729,288.00 Rp 1,729,288.00 Rp -
c. Tahun Pajak 2013 Rp 1,562,223.00 Rp 1,562,223.00 Rp -
d. Tahun Pajak 2012 Rp 1,808,625.00 Rp 1,808,625.00 Rp -

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

SPPT Pajak yang terutang Pajak yang telah
No Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………… ……………………………. …………… …………………….. …………….. ………………….
…………… …………………………… …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
………………….
……
2. ………….………………………………..…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….
……….. …………………………….. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
…………….……………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. ………………….

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
No
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. …………….. ………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
2. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………..
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. …………………. ………………..
3. …………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………… …………………
…………….. …..
………………… ……………… …………….. ………………………. ………………….. ………………
…..

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat MADIUN., 30 SEPTEMBER 2017
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini yang melaporkan

SARNO,S.Pd.
L.1.1.34.81 NIP. 196008061982011010