SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Debora Nainggolan

NIM : 118160046

Tempat/Tanggal Lahir : Deli Serdang, 12 Mei 2000

Program Studi : Matematika

No Telepon/Hp : 082277237505

Email : debora.118160046@student.itera.ac.id

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup:

1. Menetap di lokasi KKN selama pelaksanaan KKN, mulai tanggal 4

Januari 2020 sampai tanggal 4 Februari 2020.
2. Tidak meninggalkan lokasi atau melalui jalan-jalan utama
menggunakan kendaraan sepeda motor selama di lokasi.
3. Mengikuti dan patuh kepada segala peraturan yang ada selama
pelaksanaan KKN.
4. Melaksanakan tanggung jawab sebagai peserta KKN selama
pelaksanaan KKN.

Jika terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap

pernyataan ini, maka akibat yang ditimbulkan tersebut merupakan di
luar tanggung jawab pihak Institut Teknologi Sumatera.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui, Lampung Selatan, 19 September

2020
Orang Tua/Wali
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

______________________________
_________________________________
NIM 118160046