Formulir Pelaporan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) Serius

Isi dengan Ballpoin (tembus karbon) Data diisi dengan benar dan valid
FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI
(KIPI) Tgl. terima : …./…./20....
Identitas pasien Tanggal lahir : ...../...../………
 Penanggung jawab (dokter Spesialis, dokter,
  Nama : ......................................... Pimpinan)
  Nama Orang Tua : ......................................... Jenis Kelamin  .........................................................................
 Alamat Pelayanan Imunisasi (RS, Puskesmas,
  Alamat: .......................................................... 1. Laki-laki; 2. Perempuan Klinik)
  ..........................................................    ...........................................................................
  RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................ Bagi Wanita Usia Subur (WUS)    RT/RW : ....../...... Kel./Desa ............................
  Kec. : .......................................................... 1. Hamil 2. Tidak Hamil  Kec. : .........................................................
  Kab/Kota : ..........................................................  Kab/Kota: ..........................................................
  Prop. : .......................................................... KU sebelum imunisasi :    Prop. : ..........................................................
  Telp. : .......................................................... .............................................    Telp. : ..........................................................
Kode Pos:   Kode Pos:

Pemberi Imunisasi :  Dokter / Bidan / Perawat / ....................

Vaksin-vaksin yang diberikan dalam 4 minggu terakhir
Pemberian
No. Jenis Vaksin Pabrik vvm No. Batch Intrakutan / Subkutan / Lokasi
Tanggal Jam Jumlah dosis
Intramuskular penyuntikan
1
2
3
4
Tempat pemberian imunisasi : 1. RS; 2. Puskesmas; 3. Dokter Praktek; 4. Pustu; 5. Klinik Imunisasi (yang terdaftar)

Manifestasi kejadian ikutan (keluhan, gejala klinis)

Waktu gejala timbul Lama gejala Perawatan / tindakan
Keluhan & Gejala Klinis
Tanggal Jam Mnt Mnt Jam Hari Tindakan darurat
Bengkak pada lokasi penyuntikan Rawat jalan
Perdarahan pada lokasi penyuntikan Rawat Inap (tgl....................)
Perdarahan lain.................................................... Dirujuk ke........................
Kemerahan lokal (tgl......................... )
Kemerahan tersebar
Gatal Kondisi saat ini (tgl……………….…)
Bengkak pada bibir / kelopak mata / kemaluan Sembuh (tgl ……………….)
Bentol disertai gatal Meninggal (tgl ...................)
Muntah Dalam perawatan:
Diare - Di rumah / mandiri
Pingsan (sinkop) - Fasilitas kesehatan
Kejang
Sesak nafas
Demam tinggi (>390 C) lebih dari satu hari
Pembesaran kelenjar aksila
Kelemahan/kelumpuhan otot: lengan/tungkai
Kesadaran menurun
Lain-lain 1. .........................................................
2. .........................................................
3. .........................................................
Apakah ada sasaran lain yang diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Apakah ada sasaran lain yang tidak diimunisasi pada saat yang sama mengalami gejala serupa?
Ya
Tidak
Informasi kesehatan lainnya (alergi, kelainan kongenital, dalam terapi obat-obatan tertentu, komorbid lainnya)

Berita KIPI diperoleh dari : (pasien, kader, keluarga, masyarakat, .....................) ............................................, tanggal ...../...../..........
Nama : Tanda tangan pelapor Tanda tangan pemberi imunisasi
Hubungan dengan pasien :
Tanggal : ...../...../..........

(............................ ) (........................................)
Alur penanggulangan kasus KIPI
Laporan I adanya KIPI dilakukan pada tanggal …………………..… jam………
dan disampaikan kepada
Nama institusi : _______________________________
Alamat : _______________________________

Tindakan yang dilakukan oleh penerima laporan pertama :

Memberi pengobatan
Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:
Nama obat (usahakan Waktu pemberian dosis Cara pemberian
tanggal Jam
nama generik)

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Merujuk
Waktu merujuk : tanggal…………….… jam………….
Rujukan kepada :
Nama institusi : _________________________
Alamat : _________________________

Rujukan pertama KIPI tiba tanggal …………… jam ………… pada

Nama :_____________________________
Jabatan :____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:
 A. Laboratorium:

B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
nama generik)
 Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan kedua KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama :__________________________________
Jabatan : __________________________________
Rujukan II tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama institusi : ________________________________
Alamat : ________________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium:
 B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
nama generik)

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
Rujukan ketiga KIPI
Waktu merujuk : tanggal……………………………… jam…………. Oleh:
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Rujukan III tiba tanggal …………… jam ………… pada
Nama :_____________________________
Jabatan :_____________________________
Nama institusi dan alamat : _____________________________

Gejala klinis/keadaan saat di tempat rujukan :

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan penunjang:

A. Laboratorium:
 B. Rontgen

C. CT-Scan/MRI

D. Serologi/Swab PCR

Diagnosis : _______________________
Tindakan :
Rawat Inap Rawat Jalan Memberi pengobatan

Nama obat, waktu, dosis dan cara pemberian obat:

Nama obat (usahakan Waktu pemberian Dosis Cara pemberian
tanggal jam
nama generik)

Tindakan lain : _________________________________

Hasil pengobatan:
membaik
tidak ada kemajuan
memburuk
sembuh pada tanggal ………./…………../…………
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

A. Rontgen

B. CT-Scan/MRI

C. Serologi/Swab PCR

HASIL AKHIR
SEMBUH SEMPURNA
SEMBUH DENGAN GEJALA SISA BERUPA :
 MENINGGAL, tanggal …………….…………… jam ………………….

KESIMPULAN DOKTER YANG MERAWAT PALING AKHIR

DIAGNOSIS :
1.
2.
3.
SEBAB KEMATIAN : _________________________

HASIL PEMERIKSAAN UJI VAKSIN (apabila vaksin dikirim untuk diperiksa ke PPOMN-BPOM)
Petugas BPOM-Balai Besar POM Provinsi
- Nama: ……………………..
- Institusi: ………………….
Waktu pengambilan sampel
- Tanggal: ……/……./……
- Waktu: ………………..
Jumlah sampel*: …………………..
No Batch. : …………………………
Hasil: Tes Toksisitas: ………………….. ……….. Tes Sterilitas: ……………. ……………………..

*Jumlah Sampel:

No. Antigen Volume sampel Total sample

  (ml atau dosis)
     
1 Covid-19 5 ml, 10 dosis 29 vial

TANDA TANGAN PENGISI FORMULIR INVESTIGASI

( ___________________ ) ( __________________ )
Jabatan: Jabatan :

RINCIAN KRONOLOGIS KIPI