SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ananda
Tempat, Tgl. Lahir : Banjarmasin, 03 Juni 1984
Alamat : Jl. Simpang Belitung No. 79 RT.03 RW. 01, Kelurahan
Kuin Selatan, Kec. Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin
NIK : 6371034306840021
Dalam hal ini saya bertindak sebagai perwalian dari :
1. Nama : Alana Ramadhan Supit
Tempat, Tgl. Lahir : Banjarmasin, 29 Mei 2009
Alamat : Jl. Simpang Belitung No. 79 RT.03 RW. 01, Kelurahan
Kuin Selatan, Kec. Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin
2. Nama : Muhammad Nizar Ramadhan supit
Tempat, Tgl. Lahir : Banjarmasin, 05 Agustus 2011
Alamat : Jl. Simpang Belitung No. 79 RT.03 RW. 01, Kelurahan
Kuin Selatan, Kec. Banjarmasin Barat, Kota Banjarmasin
Dengan ini menyampaikan dengan sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah
bahwa betul pemilik atas sebidang tanah berdasarkan :
1. Sertifikat Hak Milik No. 10 Kota Banjarmasin tercatat atas nama Alana Ramadhan
Supit
2. Sertifikat Hak Milik No. 12 Kota Banjarmasin tercatat atas nama Alana Ramadhan
Supit
3. Sertifikat Hak Milik No. 301 Kota Banjarmasin tercatat atas nama Muhammad Nizar
Ramadhan Supit
Bahwa Tanah tersebut benar-benar masih saya miliki/kuasai tidak dalam keadaan sengketa
dan tidak terjadi menjadi suatu hutang/tidak digadaikan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ada
pihak lain yang mengakui kepemilikan tanah tersebut serta terdapat kesalahan didalam
pernyataan ini maka menjadi tanggung jawab saya dan siap dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku dengan tidak melibatkan aparat pemerintahan setempat.

Hormat saya,
Hj. Ananda