Draft

Formulir Pendaftaran Peserta Bimbingan Studi/Test

BKMT Peduli Pendidikan Bersama IPA Kampus Tahun Ajaran 2021/2022
Persiapan Memasuki Perguruan Tinggi

DATA SISWA
1 Nama Randall Atanka Tarigan
2 Tempat /Tanggal Lahir Rangkom,15-09-04
3 NISN 0041656782
4 Alamat Tempat Tinggal JLN sisingamangaraja No.13 Rangkom
5 Anak ke ….. dari ….. bersaudara 3 dari 3
6 Nama Sekolah MAN DAIRI
7 Alamat Sekolah JLN sisingamangaraja bawah
8 Kelas /Jurusan XII / Ipa
9 Rangking Tertinggi yang pernah dicapai -
(diutamakan untuk yang pernah 10 besar)
10 Sertakan Foto Raport tersebut

11 Status rumah tempat tinggal Rumah sendiri

12 Nomor Telepon / Whatapps 0895333135635
13 Alamat email Randallatanka@gmail.com
14 Keterangan Pernah bimbingan selama SMA Ya, pernah bimbingan Test/studi
DATA AYAH
15 Nama Ayah Junan Hendri Tarigan
16 Pekerjaan Ayah PNS
17 Penghasilan Ayah/bulan 3.000.000
18 Alamat Tempat Tinggal JLN Sisingamangaraja No.13 Rangkom
DATA IBU
19 Nama Ibu Nurasiyah Lingga
17 Pekerjaan Ibu PNS
18 Penghasilan Ibu/bulan 3.000.000
19 Alamat Tempat Tinggal JLN sisingamangaraja No.13 Rangkom
NOMOR TELEPON AYAH / IBU 0813-9733-1780
DATA GURU DAN BKMT
20 Nama guru yang terhubung dengan BKMT
21 Nama mata pelajaran yang diampu/kelas
22 Nomor telepon/whatapps guru
23 Asal Kota BKMT
24 Nama Pengurus BKMT yang Menghubungi
25 Nomor telepon/whatapps Pengurus BKMT

Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenarnya.

Saya berjanji kepada diri saya sendiri dengan sesungguh sungguhnya, demi kehormatan diri saya
pada masa yang akan datang dan demi kejayaan Islam untuk belajar bersungguh sungguh.

………….2021

…………………….