Palembang, 27 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Pengeluaran Barang Impor Lartas

Nomor : 001/PRIPBI-CD/2021
Lamp. : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Kepolisian Negara Republik Indonesia
Daerah Sumatera Selatan

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Cuandi
NIK : 1604101211750009
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 12 November 1975
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Mayor Ruslan II No. 22 RT.002 RW.001
Kel. Pasar Baru - Kec. Lahat - Kab. Lahat
Sumatera Selatan

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diberikan rekomendasi izin pengeluaran barang impor
lartas berupa :
1 unit Lon Humprey Knives : Hickok Forged 52100 – Desert Ironwood, White Liners 120302 (LH02LF102)
1 unit Spartan Blades : Phrike – Tan G-10, CPM-S45VN, Black PVD (SB17BKTNKYBK)
Sesuai nomor order ID 326792 tanggal 27 Agustus 2021untuk dikeluarkan dari Kantor Pengawasan dan
Pelayanan Bea dan Cukai Palembang untuk kepentingan pribadi.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

Cuandi
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Cuandi
NIK : 1604101211750009
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 12 November 1975
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Budha
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Mayor Ruslan II No. 22 RT.002 RW.001
Kel. Pasar Baru - Kec. Lahat - Kab. Lahat
Sumatera Selatan
Selanjutnya di sebut sebagai Pemberi Kuasa.

2. Nama : Ucok Hardiyanto

NIK : 1671072212790012
Tempat & Tanggal Lahir : Palembang, 22Desember 1979
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. PMD no.107 TR.002 RW.001
Kel. Sukodadi - Kec. Sukarami - Palembang
Sumatera Selatan
Selanjutnya di sebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini menerangkan bahwa Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
menghadap, mewakili, memberikan dan menerima dokumen/keterangan, menandatangani sehubungan
dengan proses pengajuan dan pengurusan permohonan Rekomendasi Izin Pengeluaran Barang Impor Lartas
atas nama Cuandi nomor : 001/PRIPBI-CD/2021

Demikianlah surat kuasa ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 27 Oktober 2021

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Cuandi Ucok Hardiyanto