PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KANGAYAN
KEPALA DESA BATUPUTIH
Jl. Raya Batuputih No. 21- HP. 082336672454
SUMENEP
Kode pos 69491

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomer : 465 /.….../ 435.426. 107/ VII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala desa Batuputih Kecamatan

Kangayan Kabupaten Sumenep, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RUDIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Sumenep 05 April 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun Batuputih atas RT/RW 001 002.
Desa Batuputih Kec.Kangayan Kab.Sumenep

Bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar penduduk Desa Batuputih

Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep Provensi Jawa timur yang
tergolong pada keluarga atau Penduduk yang tidak mampu (miskin) .

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di
gunakan Sebagai mestinya.

Mengetahui Batuputih,, 27 Juli 2020

Camat Kangayan Kepala Desa Batuputih

H. MUHAMMAD HOSEN,S.Sos BUSAPPAK

Pembina Tingkat I
NIP 19621208198603 1 017