KOP MADRASAH

Nomor : ____________________________ (di isi dengan nomor madrasah)

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan untuk ditambah kan ke data siswa di emis

Kepada,
Kepala Kankemenag Kab. __________________
C.q. Kasi Penma
di -
_____________________

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahmi semoga tetap tercurahkan Kepada Junjungan Kita Nabi besar
Muhammad SAW serta membawa barokah serta hidayah kepada kita semua sebagai
umat yang menegakkan Agama Allah SWT. Amin ya robbal alamin….

Bersama dengan ini kami bermaksud mengajukan siswa baru dengan data
sebagai berikut :

Lembaga Tujuan :
NSM : ____________________________________________
Nama Madrasah : ____________________________________________

Sekolah / Madrasah Asal :

NPSN : ____________________________________________
NSM : ____________________________________________
Nama Sekolah/Madrasah : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Data Siswa :
Nama Siswa : ____________________________________________
Nama lengkap : ____________________________________________
NIK : ____________________________________________
Tempat tanggal lahir : ____________________________________________
Tanggal Masuk : ____________________________________________
Tingkat kelas : ____________________________________________
Jenis kelamin : ____________________________________________
Alamat Siswa : ____________________________________________
Provinsi : ____________________________________________
Kabupaten : ____________________________________________
Kecamatan : ____________________________________________
Kelurahan : ____________________________________________
Nama jalan : ____________________________________________
Kode pos : ____________________________________________
No HP : ____________________________________________

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

__________, __________________________
Kepala _______________________________

_____________________________________
NIP. : -