No : 064/Pend/SMPIA-21/B.

2/IX/2021 Sukoharjo, 28 September 2021 M

Lamp. : 1 (satu) lembar 21 Safar 1443 H
Hal : Pemberitahuan Vaksin

Kepada yang kami hormati

Bapak/Ibu Orang/Tua Wali Murid Kelas VII, VIII, dan IX (murid yang belum vaksin)
SMP Islam Al Azhar 21 Solo Baru
di tempat

Assalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Segala puji bagi Allah SWT atas limpahan Rahmat dan Karunia-Nya kepada kita
semua. Salam dan Sholawat semoga senantiasa dilimpahkan kepada junjungan kita Nabi
Besar Muhammad SAW, para Sahabat, Tabi’in, Tabii’it Tabi’in, serta para pengikutnya yang
setia sampai akhir zaman. Aamiin.

Bersama ini kami sampaikan pemberitahuan vaksin murid (bagi yang belum vaksin)
SMP Islam Al Azhar 21 Solo Baru sebagai berikut :

Hari, tanggal : Kamis, 30 September 2021

Waktu : 11.00 – 13.00 WIB
Tempat : Gedung Serba Guna Kadilangu (Samping Kantor
Desa Kadilangu)
Agenda : Vaksinasi Bersama (bagi murid yang belum vaksin)
Persyaratan : 1. Membawa Fotocopy Kartu Keluarga
2. Datang sesuai jadwal
3. Tetap menjaga prokes
4. Mengisi surat persetujuan (terlampir)
5. Membawa bolpoin
Narahubung Vaksinasi : Ibu Qusnul Chotimah, A.Md.Kep. (+62 896-8952-1289)

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan
Jazakumullahu Khairan Katsiran.
Wassalaamu’alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh

Kepala SMP Islam Al Azhar 21

Muhammad Saifuddin, S.Si.

NIK. 02.03.0029
Lampiran :

LEMBAR PERSETUJUAN VAKSINASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama orang tua/wali :
Alamat :

Adalah orang tua/wali murid dari

Nama murid :
Kelas :
Sekolah : SMP Islam Al Azhar 21 Solo Baru

Dengan ini menyatakan

MENYETUJUI

Anak saya untuk diberikan vaksin covid-19 dan akan menyerahkan bukti fotocopy (kartu
vaksin/ sertifikat vaksin) dikemudian hari jika diperlukan, dan saya menyetujui segala resiko
dari efek vaksinasi tersebut.

Demikian lembar persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanggung jawab tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,..........................................
Yang membuat persetujuan

.............................................