KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RS MARDI RAHAYU

Nama : Christine Yana

NIM : 11-2009-240
Dokter penguji : Dr. Slamet T, Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : kuliah
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : diketahui

PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

II. SUBJEKTIF

Auto / allo anamnesis, tanggal : 1 April 2011 pukul :11.00 WIB

1. Keluhan utama : nyeri pada leher yang menjalar ke jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan
sebelum datang ke poliklinik saraf RSMR

1
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke poliklinik saraf RS Mardi Rahayu dengan keluhan nyeri
pada leher belakang yang menjalar ke jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan sebelum ke
poliklinik. Rasa nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa pada bahu
yang kemudian menjalar ke lengan, tangan, ibu jari sampai jari manis tangan kanan.
Nyeri terus menerus, bertambah hebat bila menggerakan lengan saat mengambil barang
di atas rak, berkurang bila lengan disangga oleh tangan sebelah kanan. Selain rasa nyeri,
pasien juga kadang merasa tebal pada daerah yang sama. Pasien pernah berobat ke dokter
sebelumnya dan diberikan obat, namun pasien tidak mengetahui jenis obat yang
diberikan. Setelah minum obat, pasien merasa nyerinya berkurang. Setelah obat habis,
rasa nyeri muncul kembali dan pasien memutuskan untuk datang ke poliklinik saraf
RSMR. Pasien menyangkal melakukan kegiatan diluar kebiasaannya. Pasien belum
pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi (-), DM (-), Stroke (-)

3. Riwayat penyakit dahulu

Hipertensi (-),DM (-) riwayat trauma pada leher dan lengan kanan disangkal

4. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi

Pasien seorang ayah dengan dua anak dan bekerja sebagai wiraswasta.

III. OBJEKTIF

1. Status presens
a. Kesadaran : kompos mentis
b. TD :130/ 80 mmHg
c. Nadi : 72 x/menit
d. Pernafasan : 20 x/menit

2
 e. Suhu : 36,4o C
f. Kepala : normosefali
g. Leher : pembesaran KGB (-)
h. Paru : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
i. Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
j. Perut : supel, BU (+) normal
k. Ekstremitas : udem telapak kaki -/-, akral hangat +/+

2. Status psikikus
a. Cara berpikir : realistik
b. Perasaan hati : eutim
c. Tingkah laku : aktif
d. Ingatan : baik
e. Kecerdasan : cukup

3. Status neurologikus
a. Kepala
i. Bentuk : normosefali
ii. Nyeri tekan : (-)
iii. Simetris : (+)
iv. Pulsasi : (-)
b. Leher
i. Sikap : simetris
ii. Pergerakan : terbatas
iii. Kaku kuduk : negatif
c. Urat saraf kepala
i. N. I kanan kiri
Subjektif baik baik
Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan
ii. N. II kanan kiri
Tajam penglihatan normal normal
Lapangan penglihatan baik baik

3
 Melihat warna baik baik
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
iii. N. III kanan kiri
Sela mata normal normal
Pergerakan bulbus normal normal
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Exophtalmus (-) (-)
Pupil Besar 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk bulat bulat
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Refleks konversi (+) (+)
Refleks konsensuil (+) (+)
Melihat kembar (-) (-)
iv. N.IV kanan kiri
Pergerakan mata
(ke bawah-keluar) normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (-) (-)
v. N.V kanan kiri
Membuka mulut baik baik
Mengunyah baik baik
Menggigit baik baik
Refleks kornea (+) (+)
Sensibilitas baik baik
vi. N.VI kanan kiri
Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Melihat kembar (-) (-)
vii. N.VII kanan kiri
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)

4
 Memperlihatkan gigi (+) (+)
bersiul (+) (+)
perasaan lidah bagian muka tidak dilakukan
viii. N.VIII kanan kiri
Detik arloji tidak dilakukan
Suara berisik (-) (-)
Weber tidak dilakukan
Rinne tidak dilakukan
ix. N.IX kanan kiri
Perasaan lidah belakang tidak dilakukan
Pharynx tidak dilakukan
x. N.X kanan kiri
Arcus pharynx normal
Bicara normal
Menelan baik
Nadi normal
xi. N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu terbatas bebas
Memalingkan kepala terbatas bebas
xii. N.XII kanan kiri
Pergerakan lidah baik
Tremor lidah (-)
Artikulasi normal

d. Badan dan anggota gerak

1. Badan
a. Motorik
i. Respirasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
ii. Duduk : normal
iii. Bentuk columna verterbralis : normal
iv. Pergerakan columna vertebralis : bebas

5
 b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
c. Refleks
Refleks kulit perut atas : tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah : tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah : tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan
2. Anggota gerak atas
a. Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas bebas
Kekuatan 4-4-4-4 5-5-5-5
Tonus baik baik
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil berkurang baik

Nyeri baik baik

Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
c. Refleks kanan kiri
Biceps + ++
Triceps + ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Tromner-hoffman negatif negatif

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik kanan kiri
Pergerakan bebas bebas
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5

6
 Tonus normal normal
Atrofi (-) (-)
b. Sensibilitas kanan kiri
Taktil baik baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik
c. Refleks kanan kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Mendel-Bechterev (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Klonus paha (-) (-)
Tes lasegue (-) (-)
Tes kernig (-) (-)

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

 Cara berjalan : tidak ada kelainan
 Tes Romberg : tidak dilakukan
 Disdiadokokinesia : tidak dilakukan
 Ataksia : tidak dilakukan
 Rebound phenomenon: negatif
 Dismetria : negati
d. Gerakan-gerakan abnormal
 Tremor : (-)
 Miokloni : (-)
 Khorea : (-)
e. Alat vegetatif

7
  Miksi : (+) lancar
 Defekasi : (+)
 Ereksi : tidak ditanyakan
f. Tes tambahan
 Tes Nafziger : positif
 Tes valsava : positif
g. Tes khusus
 Tes provokasi : positif
 Tes Distraksi Kepala : positif

IV. RINGKASAN

Subjektif :
Pasien, pria 49 tahun, datang ke poliklinik saraf RSMR dengan keluhan nyeri
pada leher belakang yang menjalar ke jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan sebelum ke
poliklinik. Rasa nyeri hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk dan paling terasa pada bahu
yang kemudian menjalar ke lengan, tangan, ibu jari sampai jari manis tangan kanan.
Selain rasa nyeri, pasien juga kadang merasa tebal pada daerah yang sama. Pasien pernah
berobat ke dokter sebelumnya dan nyeri muncul kembali setelah obat habis. Pasien
menyangkal melakukan kegiatan diluar kebiasaannya. Pasien belum pernah mengalami
hal seperti ini sebelumnya.

Objektif :
N.XI kanan kiri
Mengangkat bahu terbatas bebas
Memalingkan kepala terbatas bebas
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas bebas
Kekuatan 4-4-4-4 5-5-5-5
Tonus baik baik
Atrofi (-) (-)

8
 Sensibilitas kanan kiri
Taktil berkurang baik
Nyeri baik baik
Thermi tidak dilakukan
Diskriminasi baik baik

Refleks kanan kiri

Biceps + ++
Triceps + ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Tes tambahan
 Tes Nafziger : positif
 Tes valsava : positif
Tes khusus
 Tes provokasi : positif
 Tes Distraksi Kepala : positif

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinik : cervical syndrome
Diagnosis topik : nervus C5-C8
Diagnosis etiologik : entrapment nervus C5-C8

VI. RENCANA AWAL

- Pemeriksaan penunjang: MRI Servical
- Medika mentosa
o Metampiron : 500 mg 2x1 tab per oral
o Vitamin B kmpleks
- Non medika mentosa
o Fisioterapi : traksi, thermoterapi

9
VII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad malam : bonam

10
Nyerinya seperti apa? ditusuk – tusuk? ditekan? Ato gimana? bertambah hebat kah
makanya dateng ke RS ? makin nyeri klo lagi apa? Nyeri berkurang pada saat apa? Nyeri
terus menerus ato ilang timbul? makin lama makin sering ngga?
Trauma leher?
Pekerjaan? (ada hub dengan pekerjaan ga?)
Abis melakukan aktivitas di luar kebiasaan ga?
Riwayat berobat sebelumny?membaik ga?
Diurut ga?
Dulu uda pernah sepeti ini sebelomnya apa blom?
Pertanyaan yang menyingkirkan dd

11