Anda di halaman 1dari 2

DATA PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

SMA NEGERI 3 RANGKASBITUNG

KELAS : NISN :

NO. URUT ABSEN : NIS :

Data yang dicantumkan dalam kolom ini harus sama / sesuai dengan yang tertulis pada IJAZAH SMP / MTs.

Gunakan huruf kapital.

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………….

TEMPAT LAHIR : …………………………………………………………………………………………………….

TANGGAL LAHIR : …………………………………………………….. JENIS KELAMIN : L /P *

NAMA AYAH : …………………………………………………………………………………………………….

NAMA IBU : …………………………………………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

NO. TELEPON : …………………………………………………………………………………………………….

KODE POS : …………………………………………………………………………………………………….

AGAMA AYAH : …………………………………………………………………………………………………….

AGAMA IBU : …………………………………………………………………………………………………….

PEKERJAAN AYAH : …………………………………………………………………………………………………….

PEKERJAAN IBU : …………………………………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN AYAH : …………………………………………………………………………………………………….

PENDIDIKAN IBU : …………………………………………………………………………………………………….

PENGHASILAN AYAH : …………………………………………………………………………………………………….

PENGHASILAN IBU : …………………………………………………………………………………………………….

JARAK DARI RUMAH : ………………………………………………………………… KM


TRANSPORTASI YANG YANG DIGUNAKAN : ……………………………………………………………………….

JUMLAH SAUDARA : …………………………………………………………………………………………………….

HOBI : …………………………………………………………………………………………………….

CITA-CITA : …………………………………………………………………………………………………….

NO. PESERTA UJIAN DI SMP/MTS : …………………………………………………………………………………….

NO. SERI SHUN SMP : …………………………………………………………………………………….

NO. SERI IJAZAH SMP : …………………………………………………………………………………….

ASAL SEKOLAH SMP / MTS : …………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………….

ALAMAT SEKOLAH SMP / MTS : …………………………………………………………………………………….

RENCANA SETELAH LULUS : KULIAH / KURSUS / KERJA / BELUM PUNYA RENCANA *

Data ini harus dilampiri dengan : Rangkasbitung, ,

1 Foto copy Ijazah & SHUN SMP / MTs yg sudah dilegalisir. Siswa Ybs.

2 Foto copy Kartu Keluarga yg sudah dilegalisir

3 Foto copy Akte Kelahiran yg sudah dilegalisir Tanda Tangan :

4 Ket. Lainnya jika ada perbedaan antara ijazah dg akte

kelahiran

Keterangan :

1 Data harus diiisi dengan sebenarnya,jika terdapat kesalahan / kekeliruan pengisian data, sekolah tidak

bertanggung jawab.

2 Contoh menulis nama : MOH. MAKMURI

3 * Coret yang tidak perlu