FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA PORSENI Tk. MTs. se KABUPATEN SAMPANG

Nama :

Tempat, tgl Lahir :

Jenis kelamin : L / P *)

Alamat :

Kelas :

NISN :

Asal Madrasah :

Cabor Yang diikuti :

Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya masukkan adalah benar!

Keterangan:
formulir pendaftaran paling lambat diterima oleh panitia pada hari Sabtu, tanggal 25
September 2021

Sampang, September 2021

Mengetahui,
Kepala Madrasah Peserta

(.........................................) (.........................................)
NIP.