Format Pengkajian Gerontik P2N 'XXI

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik – FKEP Universitas Jember 2018
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450
Nama :
NIM :
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI UPT PSTW BONDOWOSO JAWA TIMUR
A. Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian : ……………………………. Pukul : ………..WIB
Oleh :
1. Identitas Klien
a) Identitas diri klien
Nama Klien : …………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Umur : ……… th
TB / BB : ……cm / ……kg
Status perkawinan : …………………………….
Gol. Darah : O / AB / A / B
Agama : ……………………………..
Suku : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………….
b) Identitas penanggungjawab
Nama Klien : …………………………….
Jenis Kelamin :L/P
Umur : ……… th
TB / BB : ……cm / ……kg
Status perkawinan : …………………………….
Gol. Darah : O / AB / A / B
Agama : ……………………………..
Suku : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………..
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ………………………………………………………….
2. Riwayat Usia Lanjut

a) Pekerjaan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
b) Riwayat masuk panti:

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………….........................................................................
3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama yang dirasakan saat ini:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Riwayat penyakit yang pernah diderita:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Status Fisiologis
a) Tekanan Darah :……………. mmHg
b) Suhu :……………. 0C
c) Nadi :……………. x/menit
d) Respirasi :……………. x/menit
5. Pola Kebiasaan
a) Kebiasaan makan dan minum
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Pola eliminasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c) Pola Toileting
1) Mandi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Gosok gigi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Keramas:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Pola Tidur dan Istirahat

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
6. Pola Perseptual
a) Penglihatan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b) Pendengaran:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
c) Sensasi:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
7. Pola Persepsi Diri
a) Gambaran diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b) Ideal diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….....
c) Harga diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
d) Identitas diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
e) Peran diri:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
8. Pola Hubungan dan Peran

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
9. Pola manajemen dan Koping Stress

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
11. Riwayat Pengobatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
12. Pengkajian Indeks Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari melalui

Indeks KATZ
Aktivitas
No. Kehidupan Mandiri (skor:0) Tergantung (skor :1) Skor
Sehari-hari
1. Mandi (spons, memerlukan bantuan memerlukan bantuan
shower, atau hanya dalam dalam memandikan
bathup) memandikan satu lebih dari satu bagian
bagian tubuh (misal: tubuh; tubuh
punggung atau memerlukan bantuan
ekstremitas yang untuk masuk atau keluar
lumpuh) atau mandi dari bathup atau tidak
dengan sendiri mandi sendiri
sepenuhnya
2. Memakai pakaian mengambil pakaian tidak berpakaian sendiri
dari lemari atau laci; atau sebagian tetap tidak
mengenakan pakaian, berpakaian
menggunakan
pakaian luar, pakaian
dalam;
mengancingkan
sendiri, tidak
termasuk mengikat
sepatu
3. Toileting/toilet menuju toileting; menggunakan pispot
keluar dan masuk atau commode atau
toileting; mengatur menerima bantuan
pakaian; dalam pergi ked an
membersihkan organ menggunakan toilet
eksresi (dapat
mengatur
penggunaan pispot
sendiri hanya pada
malam hari dan
mungkin atau tidak
mungkin
menggunakan
bantuan mekanis).
4. Berpindah pindah dari dank e memerlukan bantuan
tempat tidur secara dalam berpindah dari
mandiri dan dan ke tempat tidur atau
berpindah dari dan ke kursi atau kedua-
kursi secara mandiri duanya; tidak
(mungkin atau tidak melakukan perpindahan
menggunakan alat atau lebih
bantu mekanis)
5. Kontinensia berkemih dan inkontinensia parsial
defekasi seluruhnya atau total dalam miksi
dapat dikendalikan atau defekasi; sebagian
oleh diri sendiri atau seluruhnya
dikendalikan oleh
enema, kateter, atau
penggunaan urinal atau
pispot atau kedua-
duanya.
6. Makan menyuapkan memerlukan bantuan
makanan dari piring dalam kegiatan makan
ke mulut (daging (lihat yang
yang belum dipotong sebelumnya); tidak
dan mempersiapkan menghabiskan makanan
makanan, seperti atau
memberi mentega memerlukanmakanan
pada roti, tidak parenteral
termasuk dalam
evaluasi)
Total skor
Interpretasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
13. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental Lansia

No. Tindakan Nilai
1. Kemampuan menggunakan telepon :
a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; mencari dan 1
menghubungi nomor telepon, dan seterusnya
b. Menghubungi beberapa nomor telepon yang telah dikenal dengan 1
baik 1
c. Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 0
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali
2. Berbelanja :
a. Mengurus semua keperluan belanja secara mandiri 1
b. Berbelanja secara mandiri untuk pembelian yang kecil 0
c. Perlu ditemani pada setiap kegiatan belanja 0
d. Tidak mampu belanja sama sekali 0
3. Persiapan makanan:
a. Merencanakan, menyiapkan, dan menyajikan makanan yang 1
cukup secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang adekuat jika bahan-bahan untuk 0
membuatnya telah disediakan
c. Memanaskan dan menyajikan makanan yang disiapkan, atau 0
menyiapkan makanan tetapi tidak mempertahankan diet yang
adekuat 0
d. Memerlukan makanan yang telah disiapkan dan disajikan
4. Memelihara rumah :
a. Memelihara rumah sendirian atau kadang-kadang dengan bantuan 1
(misal: bantuan untuk pekerjaan rumah yang berat)
b. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, seperti mencuci piring dan 1
merapikan tempat tidur
c. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, tetapi tidak dapat 1
memelihara tingkat kebersihan yang dapat diterima
d. Perlu bantuan untuk semua tugas pemeliharaan rumah 1
e. Tidak berpartisipasi dalam setiap tugas pemeliharaan rumah 0
5. Mencuci pakaian:
a. Apakah mencuci pakaian pribadi sepenuhnya 1
b. Mencuci barang-barang yang kecil, kaos kaki, stocking, dan lain- 1
lain 0
c. Memerlukan semua cucian dikerjakan oleh orang lain
6. Model Transportasi:
a. Bepergian secara mandiri dengan transportasi umum atau 1
mengemudi kendaraan sendiri
b. Melakukan perjalanan sendiri menggunakan taksi tetapi tidak jika 1
mengunakan transportasi umum
c. Bepergian dnegan transportasi umum walaupun dnegan dibantu 1
atau ditemani oleh orang lain
d. Bepergian terbatas hanya menggunakan mobil atau taksi dengan 0
menggunakan bantuan orang lain
e. Tidak bepergian sama sekali 0
7. Tanggung jawab untuk pengobatannya sendiri:

a. Apakah bertanggung jawab untuk minum obat dalam dosis benar 1
dan waktu yang benar
b. Mengambil tanggung jawab jika pengobatan telah disiapkan lebih 0
dahulu dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu untuk melakukan pengobatan miliknya 0
sendiri
8. Kemampuan untuk menangani keuangan:
a. Mengatur berbagai masalah keuangan secara mandiri (anggaran, 1
menulis cek, membayar uang sewa dan tagihan lainnya, pergi ke
bank), mengumpulkan dan mempertahankan sumber pendapatan
b. Mengatur pembelian sehari-hari tetapi perlu bantuan berkenaan 1
dengan perbankan, pembelian yang besar, dan sebagainya
c. Tidak mampu untuk menangani keuangan 0
Skor Akhir
Interpretasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
14. Pengkajian Status Kognitif dengan SPMSQ

1) Tanggal berapa sekarang?
a. .... b. Lupa
2) Apa nama tempat ini?
a. Rumah b. PSTW c. Pasar d. Sekolah
3) Hari apa sekarang
a. Senin b. Selasa c. Rabu d. Kamis
4) Dimana alamat rumah anda?
a. ..... b. Lupa
5) Berapa umur anda?
a. .... b. Lupa
6) Kapan anda dilahirkan?
a. ..... b. Lupa
7) Siapa presiden Indonesia sekarang?
a. Soekarno b. Megawati c. Jokowi d. Soeharto
8) Siapa presiden sebelumnya?
a. Gusdur b. Soeharto c. Megawati e. SBY
9) Siapa nama kecil ibu anda?
a. ..... b. Lupa
10) Kurangi angka-angka berikut
 20-3=....
a. 13 b. 17 c. 15 d. 14
 17-3=....
a. 13 b. 17 c. 15 d. 14
 14-3=....
a. 11 b. 12 c. 13 d. 14
Jumlah kesalahan: .....
Keterangan:
kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh
kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan
kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang
kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat.
Interpretasi:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
15. Pengkajian Status Mental dengan MMSE

Nilai
No. Pertanyaan
Maksimal Klien
1. Orientasi
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5
apa sekarang?
Dimana kita, negara bagian, wilayah,
5
kota, tempat, lantai?
2. Registrasi
Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
3
Tanyakan ke 3 objek tersebut setelah
ditunjukkannya dan disebutkannya
3. Perhatian dan Kalkulasi
Seri 7 pertanyaan. Berhenti setelah 5
jawaban. Bergantian eja “kata” ke 5
belakang
4. Mengingat
Minta untuk mengulang ke tiga objek
diatas. Berikan 1 poin untuk setiap 3
kebenaran
5. Bahasa
Menggunakan pensil dan melihat (2
poin)
9
Mengulang hal berikut: tak-ada-jika-
dan-atau-tetapi (1 poin)
Nilai Total 30
Cara Analisis :
 Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum
Compos Mentis Apatis Somnolen Suporus Coma
 Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
Interpretasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
16. Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

NO Uraian Fungsi skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada Adaptation
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Partnership
teman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) Growth
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- Affection
teman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya Resolve
dan saya menyediakan waktu bersam-sama
Total
Pilihan Jawaban beserta skornya:
Selalu = 2, Kadang-kadang =1, Hampir tidak pernah =0
Interpretasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
17. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Beck’s Scale
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentan gmasa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gaga
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran –pikiran mengenai membahayakan diri
0
sendiri
H. Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada
3
mereka
Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam mengambil keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan baik
J.Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan
2
ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Hasil:
0-4 Depresi tidak ada/minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16-selebihnya Depresi berat
Interpretasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
18. Pengkajian Demensia menggunakan Mini-Cog

Langkah 1 : Daftar 3 Kata
Lakukan kontak mata dengan klien kemudian sebutkan 3 kata dan minta klien untuk
mengingat dan mengulang kata yang telah disebutkan oleh perawat sebelumnya.
Kata-kata yang harus disebutkan ada pada daftar kata berikut.
Versi 1 Versi 2 Versi 3 Versi 4 Versi 5 Versi 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Anak
Matahari Musim Dapur Bangsa Taman Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Catatan: Jika klien tidak bisa mengulang setelah 3 versi, lanjutkan ke langkah 2
Langkah 2 : Menggambar Jam

Ambil lembar kerja yang sudah tergambar lingkaran, lalu minta klien untuk
melengkapi angka yang tertera pada jam di dalam gambar lingkaran tersebut.
Setelah lengkap, minta klien untuk menggambar jam yang menunjukkan angka
sesuai dengan keinginan perawat (misalnya: jam 11.10)
Langkah 3 : Mengingat Kembali 3 Kata

Minta klien untuk mengucapkan kembali kata-kata yang telah diperintahkan
untuk diingat di langkah 1. Catat jawaban klien di kolom berikut.
Versi ke-
Kata-kata
Skor:
1. Mengingat kembali 3 Setiap kata yang diingat dan diucapkan kembali benar
Kata: ……. (pemberian mendapatkan skor 1
skor: 0-3)
2. Menggambar Jam: ……. Menggambar jam dengan normal diberikan skor 2.
(pemberian skor: 0 atau 2) Normal yang dimaksud adalah klien mampu
meletakkan angka dalam lingkaran dengan benar tanpa
ada duplikasi angka dan mampu menggambar jarum
jam sesuai yang diperintahkan oleh perawat. Jika klien
tidak mampu menggambar dengan tepat berikan skor 0
Total Skor: …………. Total skor: Skor 1 + Skor 2
(Skor total: 0-5) Demensia jika total skor <3, namun juga harus diikuti
dengan gejala penyerta lainnya
Puger, …………… 20….

Perawat/Mahasiswa yang
mengkaji
( )
NIM …………………….
Lembar Kerja Menggambar Jam
Nama Klien :
Usia :
Wisma :
Tanggal pengkajian :
Nama Perawat/Mahasiswa :
Kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale)
PETUNJUK
1. Di bawah ini terdapat beberapa pernyataan yang berkaitan dengan kondisi
yang Anda alami sehari-hari. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang paling sesuai dengan diri Anda dengan
member tanda () pada kolom jawaban yang telah disediakan! Dalam hal ini
tidak ada jawaban yang salah.
3. Semua jawaban yang Anda berikan adalah BENAR jika sesuai dengan
pendapat Anda atau kondisi yang Anda alami.
4. Sejumlah item menggunakan kata Tuhan. Apabila kata Tuhan tidak nyaman
bagi Anda, silahkan ganti panggilan dengan sebutan suci lain untuk Anda.
Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

SK : sering kali dalam sehari
S : setiap hari
HS : hampir setiap hari
K : kadang-kadang
J : jarang
HTP : hampir tidak pernah
PILIHAN JAWABAN
NO PERNYATAAN
SK S HS K J HTP
1. Saya merasakan kehadiran Tuhan.
Saya merasakan mempunyai hubungan
2.
dengan semua kehidupan.
Ketika saya beribadah atau di waktu
lain ketika berhubungan dengan Tuhan,
3.
saya merasakan kegembiraan sehingga
saya keluar dari kekuatiran sehari-hari.
Saya menemukan kekuatan dalam
4.
agama atau spiritualitas saya
Saya menemukan kenyamanan dalam
5.
agama atau spiritualitas saya
Saya merasakan kedamaian batin yang
6.
mendalam atau kerukunan.
Saya meminta bantuan Tuhan di
7.
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
Saya merasa dibimbing oleh Tuhan di

8.
tengah-tengah aktivitas sehari-hari.
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
9.
saya secara langsung
Saya merasakan cinta Tuhan kepada
10.
saya melalui orang lain
Saya merasa kagum dengan karya
11.
ciptaan Tuhan
Saya merasa bersyukur atas berkat-
12.
berkat yang saya terima
Saya merasa peduli tanpa pamrih untuk
13.
orang lain.
Saya menerima orang lain bahkan
14. ketika mereka melakukan hal-hal yang
saya anggap salah.
Saya ingin lebih dekat dengan Tuhan
15.
atau dalam kesatuan dengan Ilahi.
16. Pilihlah satu jawaban di bawah ini dengan memberi tanda () pada kolom
yang disediakan :
 Saya merasa sama sekali tidak dekat dengan Tuhan
 Saya merasa agak dekat dengan Tuhan
 Saya merasa sangat dekat dengan Tuhan
 Saya merasa sedekat mungkin dengan Tuhan
Underwood (2006) dalam Solikhah dan Suhartini (2012)
Kuesioner Strategi Koping

PETUNJUK
1. Berilah jawaban untuk setiap pertanyaan (jangan dikosongi)
2. Berilah tanda cek () pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan sikap
dan kondisi Bapak/Ibu, dengan pilihan antara lain:
Sangat Setuju
Setuju
Tidak Setuju
Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

Setuju Setuju Tidak
Setuju
1. Saya melakukan beberapa aktivitas
atau pekerjaan untuk mengurangi
pikiran saya akan penyakit diabetes
melitus yang saya alami
2. Saya berusaha untuk mengerjakan
sesuatu agar dapat mengurangi
kekhawatiran saya akan
penyakit diabetes melitus yang
saya alami
3. Saya mengatakan kepada diri saya
bahwa tidak benar jika saya
mengidap penyakit diabetes
melitus
4. Saya mengonsumsi obat penenang
secara berlebihan untuk membuat
diri saya lebih tenang
5. Saya menerima dukungan dari
keluarga saya ketika saya
terdiagnosa mengalami diabetes
mellitus
6. Saya merasa putus asa dengan
penyakit diabetes melitus yang
saya alami
7. Saya mencoba melakukan pola
hidup sehat agar kondisi kesehatan
saya lebih baik
8. Saya tidak bisa menerima
kenyataan bahwa saya mengidap
diabetes mellitus
9. Saya menceritakan kepada orang
lain tentang penyakit saya untuk
mengurangi beban yang saya
rasakan.
10. Saya mendapatkan bantuan dan

nasehat dari orang lain untuk
mengurangi beban yang saya
rasakan
11. Saya menggunakan obat-obatan
terlarang untuk menghilangkan
kekhawatiran akan penyakit
diabetes melitus yang saya alami
12. Saya mencoba untuk mengambil
hikmah dibalik cobaan yang saya
alami (mengidap penyakit diabetes
melitus)
13. Saya menyesali perilaku yang telah
saya lakukan sehingga
menyebabkan saya menderita
diabetes melitus
14. Saya berusaha dengan beberapa
rencana untuk memperoleh
kesembuhan
15. Saya memperoleh kenyamanan dan
penerimaan dalam keluarga saya
meskipun saya menderita diabetes
melitus
16. Saya merasa putus asa dan
menyerah untuk menyelesaikan
permasalahan yang saya hadapi
17. Saya merasa bahwa dengan
menderita penyakit diabetes
melitus saya menyadari bahwa
kesehatan itu sangat berharga
18. Saya masih tetap bisa bercanda
melitus
19. Saya memilih untuk menonton TV,
membaca buku, tidur-tiduran, atau
berbelanja untuk mengurangi
pikiran saya tentang penyakit
diabetes
20. Saya menerima kenyataan bahwa
saya menderita diabetes melitus
21. Saya menceritakan kekhawatiran
saya akan penyakit diabetes
melitus yang saya alami kepada
orang di
sekitar saya
22. Setelah didiagnosa menderita
diabetes mellitus, saya lebih

mendekatkan diri kepada Tuhan
23. Saya mencoba untuk
mengkonsultasikan penyakit
diabetes mellitus yang saya alami
pada dokter yang ahli tentang
penyakit diabetes mellitus
24. Saya mencoba belajar untuk tetap
memiliki semangat hidup
mellitus
25. Saya berfikir keras untuk
memutuskan langkah apa yang
harus dilakukan untuk mengobati
penyakit diabetes mellitus yang
saya alami
26. Saya mengidap diabetes mellitus
karena kesalahan saya sendiri
27. Saya tidak lupa berdoa untuk
kesembuhan saya
28. Saya menceritakan hal-hal
yang lucu untuk mengurangi
kekhawatiran saya akan
penyakit diabetes mellitus
Carver et al (1989) dalam Rahmaturrizqi (2012)
Lembar Kuisioner Pengukuran Efikasi Diri
Petunjuk Pengisian!
a. Jawablah peratanyaan dibawah ini yang menunjukkan tingkat stres yang
anda alami:
1) TS = Tidak Setuju
2) HS = Hampir Setuju
3) CS = cukup Setju
4) SS = Sangat Setuju
b. Isilah tabel dibawah ini dengan tanda (√) sesuai yang anda alami
c. Jika ada pertanyaan yang tidak dimengerti, silahkan menanyakan pada
peneliti
d. Jawablah dengan jujur dengan keadaan yang anda alami
e. Dimohon tidak mengosongkan jawaban, karena jawaban anda sangat
penting untuk kebutuhan penelitian ini
No Pernyataan Tidak Hampir Cukup Sangat

Setuju Setuju Setuju Setuju
1 Saya akan selalu bisa
menyelesaikanmasalah-masalah
sulit, jika saya mencoba cukup
keras
2 Jika seseorang menentang saya,
saya akan menemukan tujuan
dan cara untuk mendapatkan apa
yang saya inginkan
3 Mudah bagiku untuk tetap atau
mempertahankan tujuan-
tujuanku dan mencapai hasilnya
4 Saya percaya diri bahwa saya
dapat mengatasi hal-hal yang
tidak terduga dengan efisien
5 Saya bersyukur dengan cara
berfikir saya yang panjang, dan
saya tahu bagaimana untuk
menangani situasi-situasi yang
tidak terduga
6 Saya bisa menyelesaikan
sebagian besar masalah jika saya
berupaya dengan baik
7 Saya dapat tetap tenang ketika
menghadapi kesulitan karena
saya mengandalkan kemampuan
saya untuk menngatasinya
8 Ketika saya dihadapkan dengan
masalah, saya biasanya dapat
menemukan beberapa solusi
9 Jika saya dalam masalah, saya
biasanya bisa memikirkan solusi

10 Saya biasanya dapat mengatasi
apa saja yang menghalangi jalan
saya
Kuesioner Stres
Petunjuk Pengisian!
kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan
perasaan dan pengalaman saudara dalam menghadapi situasi selama saudara
berada dalam suasana akademik (kampus) atau keadaan yang berkaitan dengan
kegiatan akademik (kampus)
a. Terdapat 4 pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataannya,
diantaranya:
TP : Tidak pernah
K : Kadang- kadang
S :Sering
SS :Sangat Sering / sering sekali
b. Isilah tabel dibawah dengan tanda (√) sesuai yang anda rasakan dan anda
alami.
c. Dimohon untuk tidak mengosongkan jawaban, karena jawaban anda
sangat penting untuk penelitian ini.
No Pernyataan Tidak Kadang Sering Sangat

Pernah -kadang Sering
1 Saya merasa bahwa diri saya merasa
marah karena hal hal sepele
2 Saya merasa bibir saya cepat kering
3 Saya sama seklai tidak dapat
merasakan perasaan positif
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (
misalnya : sering kali terengah-
engah atau tidak dapat bernafas,
padahal tidak melakukan aktifitas
fisik sebelumnya)
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi
untuk melakukan suatu kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan
terhadap suatu situasi
7 Saya mersa goyah ( mis: kaki terasa
mau “copot”)
8 Saya mersa sulit untuk bersantai
9 Saya menemukan diri saya berada
dalam situasi yang membuat saya
merasa sangat cemas dan saya akan
merasa sangat lega jika semua ini
berakhir
10 Saya merasa tidak ada hal yang
dapat diharapkan dimasa depan
11 Saya menemukan diri saya mudah
kesal
12 Saya merasa telah menghabiskan
banyak energi untuk merasa cemas
13 Saya merasa sedih dan tertekan

14 Saya menemukan diri saya menjadi
tidak sabar ketika mengalami
penundaan (mis: kemacetan lalu
lintas. atau menunggu sesuatu)
15 Saya merasa lemas seperti mau
pingsan
16 Saya mersa saya kehilangan minat
akan segala hal
17 Saya merasa bahwa saya tidak
berharga sebagai seorang manusia
18 Saya merasa bahwa saya mudah
tersinggung
19 Saya berkeringat secara berlebihan (
mis: tangan berkeringat), padahal
temperatur tidak panas atau tidak
melakukan aktivitas fisik
sebelumnya
20 Saya merasa taku tanpa alasan yang
jelas
21 Saya merasa bahwa hidup saya tidak
bermanfaat
22 Saya merasa sulit untuk beristirahat
23 Saya mengalami kesulitan dalam
menelan
24 Saya tidak dapat merasakan
kenikmatan dari berbagai hal yang
saya lakukan
25 Saya menyadari adanya reaksi dari
jantung ( mis: merasa detak jantung
meningkat atau melemah) walaupun
saya sebelumnya tidak melakukan
aktivitas
26 Saya merasa putus asa dan sedih
27 Saya merasa bahwa saya sangat
mudah marah
28 Saya merasa saya hampir panik
29 Saya merasa sulit untuk tenang
setelah sesuatu membuat saya kesal
30 Saya takut bahwa saya akan
“terhambat” oleh tugas- tugas sepele
yang tidak biasa saya lakukan
31 Saya tidak merasa antusias dalam
hal apapun
32 Saya sulit unuk bersabar dalam
menghadapi gangguan terhadap hal
yang sedang saya lakukan
33 Saya sedang merasa gelisah
34 Saya merasa bahwa saya tidak
berharga
35 Saya tidak dapat memaklumi hal
apapun yang menghalangi saya
untuk menyelesaikan hal yang
sedang saya lakukan
36 Saya merasa sangat ketakutan
37 Saya melihat tidak ada harapan
untuk masa depan
38 Saya merasa bahwa hidup ini tidak
berarti
39 Saya menemukan diri saya mudah
gelisah
40 Saya merasa khawatir dengan situasi
dimana saya bisa panik dan dapat
mempermalukan diri sendiri
41 Saya merasa gemetar ( mis : pada
tangan)
42 Saya merasa sulit untuk
meningkatkan inisiatif dalam
melakukan sesuatu
Kuesioner Stigma (Internalized Stigma of Mental Illness)

Berikut terdapat beberapa pertanyaan, jawablah sesuai apa yang anda
rasakan/pikirka dengan cara memberikan tanda ( ) pada kolom jawaban yang ada di
sebelah kanan pertanyaan.
Sangat
Tidak Sangat
No. Pertanyaan tidak setuju
setuju setuju
setuju
1. Saya merasa terasing di
lingkungan karena menderita kusta
2. Menderita kusta membuat hidup
saya menjadi buruk
3. Orang yang tidak menderita kusta
tidak akan mengerti apa yang saya
rasakan
4. Saya malu dan dipermalukan
karena menderita kusta
5. Saya kecewa pada diri saya karena
menderita kusta
6. Saya merasa minder dengan orang
lain yang tidak menderita kusta
7. Pandangan negatif tentang kusta
merubah perlakuan orang terhadap
saya
8. Masyarakat dapat mengetahui
bahwa saya mengidap kusta dari
penampilan atau penyakit yang
tampak di tubuh saya
9. Karena saya menderita kusta, saya
membutuhkan pengakuan dari
orang lain
10. Orang dengan kusta dapat hidup
dengan layak
11. Kusta membuat orang tidak bisa
menikah
12. Saya tidak bisa berpartisipasi
dalam masyarakat karena saya
menderita kusta
13. Masyarakat mengucilkan saya
karena kusta
14. Masyarakat berpikiran saya tidak
akan berhasil menjalini hidup
karena kusta
15. Saya ditolak dan tidak dianggap
dimasyarakat karena kusta

16. Masyarakat sering mengasihani
atau mempermalukan saya seperti
anak kecil karena saya mengidap
kusta
17. Tidak ada orang yang tertarik
mendekatkan diri kepada saya
karena kusta
18. Saya sengaja tidak
memberitahukan keadaan saya
yang mengidap kusta karena saya
tidak ingin menjadi beban orang
lain
19. Saya tidak bersosialisasi di
masyarakat karena kusta akan
membuat saya aneh di mata orang
lain
20. Pandangan negatif tentang kusta
membuat saya terisolasi dari
lingkungan
21. Saya menjauh dari lingkungan agar
tidak membuat malu teman dan
keluarga saya
22. Berkumpul dengan yang tidak
mengidap kusta membuat saya
tidak nyaman atau minder
23. Saya menghindar dari masyarakat
untuk menghindari penolakan
24. Saya merasa nyaman ketika berada
di tengah masyarakat yang
menderita kusta seperti saya
25. Pada dasarnya saya bisa menjalani
hidup dengan normal, saya
menginginkannya itu
26. Saya memiliki kehidupan yang
menyenangkan meskipun
menderita kusta
27. Klien kusta perlu bersosialisasi di
masyarakat
28 Kusta membuat hidup saya
menjadi tangguh
Sumber: International Federation Anti Leprosy Association (ILEP) yang
telah dimodifikasi oleh Putri dkk (2016)
LEMBAR OBSERVASI PENGARUH SENAM TAI CHI TERHADAP

KESEIMBANGAN TUBUH SAAT BERJALAN PADA LANSIA
DENGAN RISIKO JATUH DI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA (PSTW) KABUPATEN JEMBER
A) Karakteristik Responden
Nama :
Usia :
Riwayat Jatuh : ( ) pernah jatuh
( ) tidak pernah jatuh
B) Observasi Responden
1. Tekanan Darah : mmHg
2. Hasil 8 FUGT :
a. Waktu <9 detik :
b. Waktu >9 detik :
Depression Anxiety Stress Scales (DASS)
PETUNJUK PENGISIAN
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan kemudian jawablah pertanyaa sesuai
keadaan anda. Apabila terdapat pertanyaan yang tidak dimengerti dapat
menanyakan kepada peneliti.
2. Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang disediakan.
Contoh:
No. Pernyataan 0 1 2 3
1. Mudah merasa kesal √
Adapun pilihan jawaban tersebut adalah:

0 : Tidak ada atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan yang dialami sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sering
3 : Sangat sesuai dengan yang dialami, atau hampir setiap saat.
B. 3 Kuesioner Peran Petugas Kesehatan
No Pernyataan 0 1 2 3
1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele
2. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi
3. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai
4. Mudah merasa kesal
5. Merasa banyak menghabiskan energi

karena cemas
6. Tidak sabaran
7. Mudah tersinggung
8. Sulit untuk beristirahat
9. Mudah marah
10. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu

yang mengganggu
11. Sulit mentoleransi gangguan-gangguan
terhadap hal yang sedang dilakukan
12. Berada pada keadaan tegang
13. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

menghalangi anda untuk menyelesaikan
hal yang sedang Anda lakukan
14. Mudah gelisah

SKALA PENGUKURAN NYERI DENGAN
NUMERIC RATING SCALE (NRS)
* Petunjuk pengukuran nyeri : Mohon Bapak/Ibu menunjuk angka di bawah ini
sesuai
dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang
3 0 1 2 4 5 6 7 8 9 10
0
Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Sedang Berat
Keterangan :
0 = tidak ada keluhan nyeri
1-3 = ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan
4-6 = ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat
untuk menahannya.
7-10 = ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga
harus meringis, menjerit bahkan berteriak.

Pengkajian Resiko Jatuh Morse Fall Scale (MFS)
No. Pengkajian Skala Nilai

1. Riwayat jatuh, apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2. Diagnosa sekunder, apakah lansia memiliki lebih dari Tidak 0
satu penyakit Ya 15
3. Alat bantu jalan,
a. Bed rest/ dibantu perawat 0
b. Kruk/tongkat/walker 15
c. Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, 30
lemari, meja)
4. Terapi intravena, apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan/cara berpindah
a. Normal/bed rest/immobile (tidak dapat bergerak 0
sendiri)
b. Lemah (tidak bertenaga) 10
c. Gangguan/tidak normal (pincang/diseret)
20
6. Status mental 0
a. Lama menyadari kondisi dirinya sendiri
b. Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total scala
Tidak ada resiko : 0-24
Resiko rendah : 25-50
Resiko tinggi : 51
Format Analisa Data
No Data Etiologi Problem

1 DS:
DO:
Format Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
Format Asuhan Keperawatan Lanjutan
Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Tanda

Tgl/Jam Keperawatan Tangan
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:
S:
O:
A:
P:
I:
E:

Format Pengkajian Gerontik P2N &#39;XXI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Gerontik P2N &#39;XXI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik – FKEP Universitas Jember 2018

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

2. Riwayat Usia Lanjut

b) Riwayat masuk panti:

5. Pola Tidur dan Istirahat

8. Pola Hubungan dan Peran

9. Pola manajemen dan Koping Stress

12. Pengkajian Indeks Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari melalui

13. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental Lansia

7. Tanggung jawab untuk pengobatannya sendiri:

14. Pengkajian Status Kognitif dengan SPMSQ

Jumlah kesalahan: .....

15. Pengkajian Status Mental dengan MMSE

Compos Mentis Apatis Somnolen Suporus Coma

16. Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

17. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Beck’s Scale

18. Pengkajian Demensia menggunakan Mini-Cog

Langkah 2 : Menggambar Jam

Langkah 3 : Mengingat Kembali 3 Kata

Puger, …………… 20….

Lembar Kerja Menggambar Jam

Kuesioner DSES (Daily Spiritual Experience Scale)

Alternatif (pilihan) jawaban tersebut adalah:

Saya merasa dibimbing oleh Tuhan di

Kuesioner Strategi Koping

No Pernyataan Sangat Setuju Tidak Sangat

10. Saya mendapatkan bantuan dan

diabetes mellitus, saya lebih

Lembar Kuisioner Pengukuran Efikasi Diri

No Pernyataan Tidak Hampir Cukup Sangat

biasanya bisa memikirkan solusi

No Pernyataan Tidak Kadang Sering Sangat

13 Saya merasa sedih dan tertekan

Kuesioner Stigma (Internalized Stigma of Mental Illness)

dimasyarakat karena kusta

LEMBAR OBSERVASI PENGARUH SENAM TAI CHI TERHADAP

Depression Anxiety Stress Scales (DASS)

1. Mudah merasa kesal √

Adapun pilihan jawaban tersebut adalah:

B. 3 Kuesioner Peran Petugas Kesehatan

1. Menjadi marah karena hal-hal kecil/sepele

2. Cenderung bereaksi berlebihan pada situasi

3. Kesulitan untuk relaksasi/bersantai

4. Mudah merasa kesal

5. Merasa banyak menghabiskan energi

8. Sulit untuk beristirahat

10. Kesulitan untuk tenang setelah sesuatu

13. Tidak dapat memaklumi hal apapun yang

14. Mudah gelisah

SKALA PENGUKURAN NYERI DENGAN

NUMERIC RATING SCALE (NRS)

* Petunjuk pengukuran nyeri : Mohon Bapak/Ibu menunjuk angka di bawah ini

dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang

0 = tidak ada keluhan nyeri

7-10 = ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga

harus meringis, menjerit bahkan berteriak.

Pengkajian Resiko Jatuh Morse Fall Scale (MFS)

No. Pengkajian Skala Nilai

Format Analisa Data

No Data Etiologi Problem

Format Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Format Asuhan Keperawatan Lanjutan

Format Pengkajian Gerontik P2N 'XXI

Format Pengkajian Gerontik P2N 'XXI