FORM PENGAJUAN BEASISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Gita Johannes Saragih

NIM : 118170014

Program Studi/Jurusan : Teknik Mesin/ Jurusan Teknik Manufaktur dan Kebumian

Jenis Kelamin/TTL : Laki – laki/ Medan, 30 Mei 2000

NIK Mahasiswa/No KK : 1271043005000008/ 1271042911060040

Alamat : Jl. Elang Ujung No 120 P. Mandala, Kel. Tegal Sari Mandala II,

Kec. Medan Denai, Medan, Sumatera Utara

No. Telp/HP : 0853 6256 3129

No. Kartu Keluarga : 1271042911060040

Nama Orang Tua

1. Ayah : Maruli Tua Saragih

2. Ibu : Juniar Damanik

Pendidikan Orang Tua

1. Ayah : SMA

2. Ibu : SMA

Jumlah Tanggungan : 3

No. Kartu Indonesia Pintar :-

No. Program Keluarga Harapan :-

No. Kartu Keluarga Sejahtera : -

No Nama Prestasi Tingkat Juara

Bermaksud untuk mengajukan bantuan UKT Mahasiswa melalui Pemulihan Ekonomi Nasional
dari dampak Pandemi Covid-19 Tahun 2021

Lampung Selatan, 19 Agustus 2021

Yang Mengajukan,

Gita Johannes Saragih

NIM. 118170014
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gita Johannes Saragih
NIM : 118170014
Prodi : Teknik Mesin
PTN : Institut Teknologi Sumatera
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun yang
bersumber dari APBN, APBD, maupun Swasta. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti
menerima beasiswa lain, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Lampung Selatan, 19 Agustus 2021

Yang menyatakan,

Gita Johannes Saragih

NIM. 118170014

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Orang tua dari Mahasiswa
Nama : Gita Johannes Saragih
NIM : 118170014
Prodi : Teknik Mesin
Dengan ini menerangkan bahwa benar mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar UKT semester gasal tahun akademik 2021/2022.

Penghasilan Sebelum Covid-19 Penghasilan Setelah Covid-19

Ayah Rp1.800.000,- Rp1.500.000,-
Ibu - -
Tota
Rp1.800.000,- Rp1.500.000,-
l

Pekerjaan Sebelum Covid-19 Pekerjaan Setelah Covid-19

Aya
Pemulung Pemulung
h
Ibu - -

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.
Medan,  17 Agustus 2021
Mengetahui,
RT/Kepala Desa/Lurah Orang tua Mahasiswa

( Ahmad Dhamzi Harahap, S.STP ) ( Maruli Tua Saragih )

Daftar Ceklist Lampiran Berkas Pendukung :

Formulir pengajuan beasiswa
Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa
Surat Pernyataan 
Fotokopi KIP/PKH/KKS (Jika Ada)
Fotokopi KK
Fotokopi KTP Pribadi dan Orangtua
Fotokopi piagam/sertifikat prestasi akademik dan non akademik (Jika Ada)