Manajemen Asuhan Kebidan Ibu Bersalin Pada “ Ny X Dengan P.. A.. H..

Di ..................

I. Pengkajian Data
No. Register :
Nama Pengkaji :
Tanggal dan Waktu :08 JANUARI 2021/ 14.00 WIB

A. Identitas (Subjektif)
Tanggal dan Pukul : 08 JANUARI 2021/ 14.00 WIB

Nama Ibu : Ny. X Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/ kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

Nama Ayah :
Umur :
Suku/ Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Anamnesa
Pada Tanggal : 08 Januari 2021 Pukul : 14.15 Oleh : bd Devi
1. Alasan Utama Masuk :
- Ibu mengatakan nyeri pinggang menjalar ke ari2 sejak jam 10.00
- Ibu mengatakan keluar lendir dari kemaluan

2. Perasaan (Sejak Terakhir Datang Ke Klinik) :

- Ibu merasa cemas
3. Tanda – Tanda Bersalin
Kontraksi : ada Sejak Tanggal : 07 januari 2021 Pukul : 22.00
Frekuensi : 1-2 x setiap 10 menit

4. Pengeluaran Per Vaginam

Darah Lendir : Ada / Tidak Warna :
Darah : Ada / tidak Warna :

5. Riwayat Penyakit Sekarang :

(Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor risiko/predisposisi maupun risiko tinggi yang dialami

6. Riwayat Menstruasi
a) Menarchce :
b) Siklus :
c) Banyaknya :
d) Warna Darah :
e) Lamanya :
f) Bau :
g) Sifat Darah :
h) Teratur / Tidak:
i) Dismenorrhoe:
j) Keluhan Lain :
7. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan :
b. Perkawinan Ke :
1) Kawin I : Umur Tahun, dengan suami umur Tahun
Lamanya : Tahun, Anak Orang
c. Usia Saat Menikah :
d. Setelah Kawin berapa lama hamil :
8. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
Masalah/Keluhan:
a. Trimester I :
b. Trimester II :
c. Trimester III
9. Riwayat Persalinan Yang Lalu
 Anak Umur Riwayat Tempat/ Komplikasi Bayi Keadaan KB
Ke Kehamilan Persalinan Penolong /Penyulit (JK;BB; Anak (Alkon;
(Abortus, (Spontan/SC/ Persalinan Persalinan PB) Sekarang Lama
Prematur, Forsep/Vakum) (Nakes/No (Hidup; Pemakaian)
Aterm) n Nakes) Meninggal)
1
2
3
4
5
6

10. Riwayat Nifas Yang Lalu

a. Colostrum :
b. ASI Eksklusif :
c. Lama Menyusui
1) Anak Ke I :
2) Anak Ke II :
3) Anak Ke III :
4) Anak Ke IV :
5) Anak Ke V :
d. Komplikasi :
e. Luka Perinium :
11. Riwayat Kehamilan Sekarang
a) Hari Pertama Haid Terakhir :
b) Umur Kehamilan :
c) Tafsiran Persalinan :
d) Pergerakan janin pertama kali dirasakan Ibu pada usia kehamilan : ...... minggu
e) Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan Ibu :

< 20 X 20 – 40 X > 40 X
f) Perkembangan Kehamilan Per Trimester
1) Tempat ANC :
2) ANC Oleh :
3) Frekuensi ANC : Teratur/Tidak
4) Tablet Fe :
(a) Konsumsi : Ya/Tidak
(b) Jumlah Tablet Fe :
g) USG
 1) Riwayat USG : Pernah/Tidak
2) Hasil USG :
h) Masalah/Keluhan :
1) Trimester I :
2) Trimester II :
3) Trimester III :
12. Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan :
b. Kapan Kontrasepsi Dipakai :
c. Dimana Pemasangan Kontrasepsi :
d. Siapa Yang Memasang Kontrasepsi :
e. Lama Pemakaian Kontrasepsi :
f. Keluhan :
g. Kapan Kontrasepsi Dilepas :
h. Dimana Tempat Melepas Kontrasepsi :
i. Siapa Yang Melepas Kontrasepsi :
j. Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi :
13. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Jantung :
2) Paru :
3) Hati :
4) Hipertensi :
5) Ginjal :
6) DM :
7) Asma :
8) Malaria :
9) TBC :
10)Epilepsi :
11)PMS :
b. Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita
1) Riwayat Penyakit Sistemik
a) Jantung :
b) Paru :
c) Hati :
 d) Hipertensi :
e) Ginjal :
f) DM :
g) Asma :
h) Malaria :
i) TBC :
j) Epilepsi :
k) PMS :
2) Riwayat Alergi
a) Jenis Makanan :
b) Jenis Obat – obatan :
c) Dan Lain-Lain :
3) Riwayat Operasi
a) Operasi Umum/Lainnya :
b) Operasi Kandungan
(Miomektomi, Sectio Cesarea, dsbnya) :
4) Riwayat Transfusi Darah :
5) Riwayat Kelainan Jiwa :
6) Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Sistemik
1) Jantung :
2) Paru :
3) Hati :
4) Hipertensi :
5) Ginjal :
6) DM :
7) Asma :
8) TBC :
9) Epilepsi :
10) PMS :
b. Riwayat Metabolik
c. Riwayat Cacat Bawaan
d. Riwayat Penyakit Turunan
1) DM :
2) Kelainan Genetik :
 e. Riwayat Penyakit Menular :
f. Riwayat Keturunan Kembar :
14. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Makan Terakhir
1) Nutrisi
a) Frekuensi :
b) Menu :
(1) Pagi :
(2) Siang :
(3) Malam :
c) Porsi :
d) Keluhan :
2) Cairan
a) Frekuensi :
b) Jenis :
c) Keluhan :
15. Pola Eliminasi Terakhir
a. BAK
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Bau :
4) Konsistesi :
5) Keluhan :
b. BAB
1) Frekuensi :
2) Warna :
3) Bau :
4) Konsistesi :
5) Keluhan :
16. Pola Istirahat dan Tidur Terakhir
a. Lama Tidur Siang :
b. Lama Tidur Malam :
c. Keluhan :
17. Kebutuhan Seksualitas
a. Frekuensi saat sebelum hamil :
 b. Frekuensi saat Hamil :
c. Keluhan :
18. Riwayat Psikososial :

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
a. KU :
b. Kesadaran :
c. Keadaan Emosional:
d. TB :
e. BB Sebelum Hamil :
f. BB Sekarang :
g. Kenaikan BB :

h. Tanda-tanda Vital
TD : DN :
P : S :
2. Pemeriksaan Sistimatis
a. Kepala
1) Kulit Kepala :
2) Rambut :
3) Kekuatan Rambut :
b. Leher
1) Vena Jugularis :
2) Kelenjar Tiroid :
3) Kelenjar Linfe :
c. Wajah
1) Oedema :
2) Closmasgravidarum :
d. Mata
1) Sklera :
2) Conjungtiva :
e. Hidung
1) Cairan/Sekret :
2) Kelainan :
 f. Mulut-Gigi Geligi
1) Peradangan :
2) Lendir :
3) Perdarahan Gusi :
4) Sariawan :
5) Kelainan Bentuk :
6) Ompong :
7) Gigi Palsu :
8) Caries :
9) Bau :
g. Telinga
1) Kelainan :
2) Infeksi :
h. Payudara
1) Bentuk :
2) Ukuran :
3) Papilaa :
4) Areola :
5) Massa :
6) Nodul Axillz :
7) Colostrum :
8) Retraksi :
i. Ektermitas
1) Ekstermitas Atas
a) Oedema Pada Ujung Jari :
b) Pusat :
c) Sianosis Pada Ujung Kaki :
2) Ektermitas Bawah
a) Oedema Pada Pergelangan Kaki dan Pretibial :
b) Pucat :
c) Varises :
d) Reflek Patella Kanan/Kiri :
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri
a. Abdomen
1) Inspeksi
 a) Pembesaran Perut : dengan arah : memanjang / melebar

b) Bekas Luka Operasi :

c) Strie Gravidarum :
d) Linea :
e) Kelainan Lain :
3) Palpasi
a. Kontraksi :
b. Leopold
(a) LI :
TFU :
FU Teraba :
(b) L II :
(c) L III :
(d) L IV :
TBBJ :
4) Auskultasi
a) DJJ :
b) Frekuensi :
c) Irama :
d) Intensitas :
e) Puntum Maksimum :
b. Genitalia Luar / Eksterna
1) Kelainan :
2) Pengeluaran :
3) Inspekulo :
a) Vagina :
b) Portio :
4) Vagina (Toucher) / pukul : MISAL 10.00
a) Vagina :
b) Portio :
c) Pembukaan :
d) Ketuban :
e) Presentasi :
f) Posisi :
 g) Penurunan :

4. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
Kadar Haemoglobin : gram % ; Pemeriksaan Tanggal :
Golongan Darah : ; Pemeriksaan Tanggal :
b. Urine
Protein Urine : ; Pemeriksaan Tanggal :
Glukosa : ; Pemeriksaan Tanggal :
c. Pemeriksaan Penunjang Lain :
USG ; Pemeriksaan Tanggal :
CTG ; Pemeriksaan Tanggal :
Lainnya ; Pemeriksaan Tanggal :

II. Interpretasi Data

A. Diagnosa Kebidanan :
Ibu inpartu kala I fase aktif normal, KU ibu dan janin baik
Data dasar :
Usia kehamilan 40 mngu
Pembukaan
.................
................

B. Masalah :

C. Kebutuhan :
Contoh :
Asuhan Sayang Ibu
Konseling Pra Bersalin
Monitoring Persalinan dengan partograf
Persiapan Pertolongan persalinan
III. Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial :
IV. Tindakan Segera / Kolaborasi
V. Perencanaan Asuhan
............................
...........................
............................
Melakukan pemantauan kemajuan persalinan kala I dengan partograf

VI. Implementasi / Pelaksanaan (Mandiri, Kalaborasi, Rujukan)

Contoh :
1. Melaksanakan asuhan sayang Ibu, yang meliputi :
a. Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial
b. Mengatur posisi yang nyaman dan aman bagi Ibu
c. Kebutuhan makanan dan cairan
d. Kebutuhan eliminasi, pengososngan kandung kencing bermanfaat untuk :
- Memfasilitasi kemajuan persalinan
- Memberi rasa nyaman bagi Ibu
- Memperbaiki proses kontraksi
- Mempersiapkan penanganan penyulit pada distocia bahu
- Mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritas
e. Pengurangan rasa nyeri
f. Keleluasaan untuk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil
g. Penerapan prinsip pencegahan infeksi yang sesuai
2. Konseling Posisi meneran Dalam Persalinan
3. Monitoring Kemajuan Persalinan (Partograf)
(jelaskan juga hasi pemantauan kala I)
Misal :
VT (Pukul 14.00)
Pembukaan : 6 cm
Portio :

VT ( PUKUL 17.00)
Pembukaan : 10cm
4. Persiapan Pertolongan, meliputi :
a. Ruangan bersalin dan asuhan bayi baru lahir
b. Perlengkapa, bahan, dan obat essensial
c. Rujukan (bila diperlukan)
d. Upaya pencegahan infeksi yang diperlukan

VII. Evaluasi Kala I

Lanjutan Untuk SOAP Kala I :

1. Memenuhi Kebutuhan Dasar Ibu Bersalin
2. Memonitor Keadaan Ibu dan Janin
3. KIE Posisi Meneran
4. Monitoring Kemajuan Persalinan Dengan Partograf
5. Pertolongan Persalinan dengan Metode APN

Kala II Persalinan
Data Subjektif :
1. Dorongan untuk mengejan
2. Rasa ingin mengedan yang sudah tidak dapat ditahan lagi
Data Objektif :
1. Perinium terlihat menonjol > kaku atau tidak
2. Vulva, vagina, dan anus terlihat membuka
3. Kontraksi uterus bertambah lebih kuat, interval 2-3 menit, dan durasi 50 s.d 100 dtk
4. Tekanan darah, pernafasan, dan denyut jantung Ibu dalam batas normal
5. Denyut jantung dalam batas normal
6. Penurunan kepala
7. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban bisa masih utuh, bisa juga
sudah pecah sebelumnya
Assesmen :
Pemahaman :
 a. Penyulit dan Komplikasi Persalinan Kala II
b. Kebutuhan Ibu Bersalin Kala II
c. Pertolongan Persalinan Dengan APN
Data Fokus :
a. Keadaan/ Kondisi janin
b. Pembukaan Serviks
c. Kontraksi Uterus
Planning Kala II :
a. Melaksanakan asuhan sayang Ibu, meliputi :
Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial
Mengatur posisi yang diinginkan Ibu
Kebutuhan cairan dan nutrisi
Kebutuhan eliminasi, pengosongan kandung kencing bermanfaat untuk :
a. Menfasilitasi
kemajuan
persalinan
b. Memberi rasa
nyaman bagi Ibu
c. Memperbaiki
proses kontraksi
d. Persipaan
penanganan
penyulit persalinan
Mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritas
2. Menolong persalinan dengan metode APN sesuai dengan SOP (ketuban; episiotomi)
EVALUASI

Catatan Perkembangan
Hari/ Tanggal/Jam Pelaksanaan Evaluasi
............................. Melakukan pimpinan persalinan Bayi lahir Spontan dengan
 . BB, JK, PB,APGAR SCORE

Kala III Persalinan : Pengkajian Untuk Pelepasan Placenta

Data Subjektif :
a. Informasi Yang dirasakan Ibu
b. Informasi Yang dialami setelah Bayi lahir
c. Perut yang mulas karena ada kontraksi uterus untuk melwpaskan placenta
Data Objektif :
a. Kontraksi uterus keras
b. TFU : setinggi pusat
c. Tanda Tanda Pelepasan Lepas :
(Semburan darah, Pemanjangan tali pusat, perubahan bentuk uterus, perubahan TFU
uterus naik di dalam abdomen)

Assesmen:
Pemahaman :
a. Penyulit dan Komplikasi Persalinan Kala III
b. Kebutuhan Ibu Bersalin Kala III
c. Manajemen Aktif Kala III

Data Fokus :
a Kontraksi uterus keras
b TFU
 c Tanda – Tanda Placenta Lepas
(Semburan darah, Pemanjangan tali pusat, Perubahan bentuk uterus diskoid menjadi
globular)
Penatalaksanaan Kala III :
Manajemen Aktif Kala III sesuai dgn SOP
a Pemberian suntikan oksitocin maksimal 1 menit setelah bayi lahir
b Peregangan tali pusat terkendali (PTT)
c Pemijatan uterus segera setelah placenta lahir
Evaluasi :
MISAL : Pada jam 14.00 plasenta lahir lengkap . panjang tali pusat…., kotiledon….,
selaput lengkap

Kala IV Persalinan
Data Subjektif :
a Relatif tidak ada keluhan, kecuali perut terasa mules > involusi
b Perdarahan
c Lemas
d Pusing, berkunang > pastikan eklampsia
Data Objektif :
a. KU : TTV dan rasa sakit relatif dalam batas normal
b. Kontraksi uterus akan teraba keras, TFU akan teraba 1 -2 jari dibawah pusat
c. Perdarahan
d. Kandung kencing
e. Laserasi perinium

Assisment :
Pemahaman :
a Penyulit dan komplikasi persalinan kala IV
 b Kebutuhan dasar Ibu Bersalin Kala IV
c Manajemen Asuhan Asuhan Persalinan kala IV
d Monotoring Persalinan kala IV

Data Fokus :
a. Adakah kegawatan bagi Ibu
b. Adakah penyulit/ masalah pada Ibu
c. Adakah kebutuhan segera yang diperlukan
d. P........A......umur rahun dalam persalinan kala IV normal

Penatalaksanaan Kala IV :
a. Observasi KU, TTV, Uterus kontraksi, TFU & Perdarahan :
2.3 kali dalam 10 menit pertama
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah persalinan
Setiap 30 menit pada 2 jam pertama setelah persalinan
b. Bila ada laserasi jalan lahi, lakukan heating :
Ajarkan Ibu untuk memasase fundus uteri
Penuhi nutrisi dan hidrasi
Anjurkan untuk mobilisasi
Anjurkan untuk segera memberikan kolostrum
Evaluasi :