FORMAT : ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA (KB)

PENGUMPULAN DATA

A. IDENTITAS / BIODATA

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Alamat :
Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : Pukul :
a. Alasan Kunjungan:
Yang mengantar :
b. Riwayat Menstruasi
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Lamanya :
4) Banyak :
5) Sifat darah :
6) Warna :
7) HPHT :
c. Riwayat Perkawinan
1) Kawin ke :
2) Lama perkawinan :
d. Riwayat Obstetri yang lalu
Riwayat seluruh kehamilan
1) Gravida :
2) Partus :
3) Abortus :
4) Lahir Hidup :
5) Lahir Mati :
Riwayat persalinan terakhir/abortus terakhir
1) Tanggal persalinan terakhir :
2) Jenis persalinan :
3) Apakah sedang menyusui :
e. Riwayat KB Sebelumnya
Dalam dua tahun terakhir apakah memakai kontrasepsi : Ya / Tidak
Bila Ya, jelaskan masing-masing.
 No. Metode Lama Pemakaian Alasan Berhenti Metode Kontrasepsi
1. Pil
2. IUD/AKDR
3. Suntik
4. Kondom
5. Dll

f. Riwayat Medis Sebelumnya

1) Sedang mendapat pengobatan jangka panjang :
2) Saat ini sedang menderita penyakit kronis :
g. Riwayat sosial
1) Merokok :
2) Minuman keras :
h. Riwayat ginekologi
1) Tumor Ginekologi :
2) Operasi ginekologi yang pernah dialami :
3) Penyakit kelamin
- G.O :
- Sipilis :
- Herpes :
- Keputihan :
4) Perdarahan tanpa sebab yang jelas :

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Status generalis
a. Keadaan umum :
b. Status emosional :
c. Kesadaran :
d. Tinggi Badan :
e. Berat Badan :
f. TD :
g. Nadi :
h. RR :
i. Suhu :
2. Pemeriksaan khusus obstetri
a. Payudara
1) Benjolan :
2) Nyeri tekan :
3) Puting susu :
4) Sedang menyusui :
b. Abdomen
1) Pembesaran :
2) Bekas luka :
 3) Konsistensi :
4) Nyeri tekan :
5) Peradangan :
6) VT :
c. Tumor
d. Posisi rahim
e. Bentuk
Inspekulo :
f. Tanda-tanda peradangan
g. Tanda-tanda kehamilan
h. Perdarahan
i. Varises
3. Pemeriksaan penunjang
Planotes :

D. DATA PSIKOLOGIS

1. Pengertian ibu tentang efek samping alat kontrasepsi :

2. Pengaruh alat kontrasepsi dengan agama yang dianut :
3. Pengaruh alat kontrasepsi dengan hubungan suami/istri