Form - C

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERMOHONAN HAK CIPTA– HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL (HKI)
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama :
2. NID :
3. ID Sinta :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Fakultas/Jurusan/Prodi :
6. Institusi :
7. Alamat Kantor :
8. No.Telp/HP/E-mail :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya cipta yang saya mohonkan,

berupa :
berjudul :
adalah benar-benar original, bebas dari plagiarisme dan bukan hasil karya orang lain. Selain
itu juga telah memenuhi seluruh ketentuan yang dipersyaratkan dalam permohonan sebuah
hak cipta sebagai salah satu bentuk dalam Hak Kekayaan Intelektual (HKI), seperti yang
tertulis pada Surat Pernyataan (Form-E). Oleh karena itu, surat pernyataan saya ini dapat
dipergunakan sebagai dasar dan pegangan dalam proses permohonan Hak Cipta dari karya
cipta saya tersebut di atas serta oleh pihak Pemegang Hak Cipta.
Apabila dikemudian hari ditemukan seluruh atau sebagian dari pernyataan saya tersebut di
atas terdapat indikasi ketidakbenaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun, dan bisa di gunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,00

Nama Jelas
Menyetujui
Dekan Fak. ………….

(Nama lengkap)
NID:...............