FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama AGUS SETIAWAN, SKM 1 Nama ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep
2 NIP 19680806 198911 1 001 2 NIP 19920910 201401 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / IIc
4 Jabatan Kepala UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum 5 Unit Kerja UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK*) KUANTITAS / KUALITAS /
WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan -
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu 0.001 0.7 700 Rumusan 100 12 Bulan -
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.7 700 Rencana 100 12 Bulan -
4. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.001 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan -
5. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.001 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan -
6. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.002 1.4 700 Tindakan 100 12 Bulan -
7. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.001 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan -
8. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.01 0.02 2 Rancangan 100 12 Bulan -
9. Melaksanakan pelatihan kader 0.006 0.012 2 Kali 100 12 Bulan -
10. Membimbing kader dilapangan 0.006 0.21 35 Kali 100 12 Bulan -
11. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.003 0.36 120 Kegiatan 100 12 Bulan -
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.7 700 Kali 100 12 Bulan -
13. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 0.01 1.5 150 Program 100 12 Bulan -

Tegal Arum, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AGUS SETIAWAN, SKM ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep

NIP. 19680806 198911 1 001 NIP. 19920910 201401 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual / AK Kual / CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.45 150 Laporan 100 12 Bulan - 0.4 120 Laporan 77 12 Bulan - 233.00 77.67
2. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis 0.7 700 Rumusan 100 12 Bulan - 0.6 600 Rumusan 77 12 Bulan - 238.71 79.57
sederhana pada individu
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.7 700 Rencana 100 12 Bulan - 0.6 600 Rencana 77 12 Bulan - 238.71 79.57
4. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan - 0.6 600 Tindakan 77 12 Bulan - 238.71 79.57
5. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan - 0.6 600 Tindakan 77 12 Bulan - 238.71 79.57
6. Melakasanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1.4 700 Tindakan 100 12 Bulan - 1.2 600 Tindakan 78 12 Bulan - 239.71 79.90
7. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.7 700 Tindakan 100 12 Bulan - 0.6 600 Tindakan 77 12 Bulan - 238.71 79.57
8. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader 0.02 2 Rancangan 100 12 Bulan - 0.0 1 Rancangan 78 12 Bulan - 204.00 68.00
9. Melaksanakan pelatihan kader 0.012 2 Kali 100 12 Bulan - 0.0 1 Kali 77 12 Bulan - 203.00 67.67
10. Membimbing kader dilapangan 0.21 35 Kali 100 12 Bulan - 0.2 35 Kali 77 12 Bulan - 253.00 84.33
11. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.36 120 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.3 100 Kegiatan 77 12 Bulan - 236.33 78.78
12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.7 700 Kali 100 12 Bulan - 0.6 600 Kali 77 12 Bulan - 238.71 79.57
13. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 1.5 150 Program 100 12 Bulan - 1.2 120 Program 77 12 Bulan - 233.00 77.67
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 TAMBAHAN
2
(Pemegang Program PHN, PTM, Profil, EKP)
2 KREATIVITAS

79.80
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Tegal Arum, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

AGUS SETIAWAN, SKM

NIP. 19680806 198911 1 001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
79.80 x 60% 47.88

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

5. Kerjasama 77 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 386

8. Nilai rata – rata 77.20 (Baik)

Tanggal, ………………….
9. Nilai Perilaku Kerja 77.20 x 40% 30.88

78.76

NILAI PRESTASI KERJA (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEBO JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKEMAS TEGAL ARUM BULAN : 1 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

YANG DINILAI
1.
a.      N a m a ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep

b.      N I P 19920910 201401 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / IIc

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Terampil

e.      Unit Organisasi UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2017
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a AGUS SETIAWAN, SKM

b.      N I P 19680806 198911 1 001

AGUS SETIAWAN, SKM
NIP. 19680806 198911 1 001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / IIId

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
e.      Unit Organisasi UPT Dinkes Puskesmas Tegal Arum

ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
a.      N a m a M. RIDWAN, MPH
ROBENSA ATMENPERI, Am.Kep
NIP. 19920910 201401 1 001
b.      N I P 19660706 198903 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IVb

11.DITERIMA TANGGAL, Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo

M. RIDWAN, MPH
NIP. 19660706 198903 1 009