CHEKLIST DAN FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN KATETER

NO BUTIR YANG DINILAI NO PUNGGUNG /

ABSEN

A SIKAP
1 Menyapa klien dengan ramah dan sopan
1. Tidak dikerjakan
2. Menyapa ibu saja
3. Menyapa dan memberikan salam dengan sopan dan ramah
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan
1. Tidak dilakukan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur kurang lengkap
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur secara lengkap
3 Merespon terhadap reaksi klien
1. Tidak merespon
2. Merespon terhadap reaksi pasien tapi tidak ditanggapi dengan tepat
4 Percaya diri
1. Terlihat gugup, tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
2. Tergesa-gesa dan terlihat ragu-ragu
3. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
1. Tidak dilakukan
2. Menjaga privasi dengan ucapan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran saja
3. Menjaga privasi dengan ucapan dan atau memperagakan menutup
pintu/sampiran
TOTAL SCORE = 10
B CONTENT
6 Mempersiapkan alat
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
7 Mencuci tangan dengan sabun, air mengalir dengan 6 langkah efektif
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
8 Memakai handscoon bersih
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
9 Membantu pasien membuka pakaian/celana dalam
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
10 Memasang alas bokong
 1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
11 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dengan lutut fleksi, kemudian
menutup area pinggang dengan selimut
1. Tidak dikerjakan / dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
12 Melakukan vulva hygine dengan kapas sublimat
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
13 Membereskan peralatan vulva dan melepaskan handscone dalam larutan
klorin 0,5% secara terbalik
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
14 Membuka kateter steril dan letakkan dalam kondisi steril/ masukkan
dalam bak instrumen
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
15 Menyiapkan pelumas/jelly
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
16 Membuka spuit, urin bag dan letakkan dalam keadaan steril/ masukkan
dalam bak instrumen
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
17 Memakai sarung tangan steril dominan, masukan aquades kedalam spuit
10 cc dan letakkan ke dalam bak instrumen
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
18 Memakai sarung tangan steril sebelahnya
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
19 Memasang duk steril diantara paha klien, duk lubang di atas perineum
klien
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
20 Melumasi kateter dengan jelly secukupnya, kemudian masukkan kateter ke
dalam uretra sampai urine mengalir menggunakan tangan dominan.
Tangan dominan memegang labia dilapisi kassa. Masukkan kateter
sepanjang 5-7 cm untuk wanita dewasa. Tidak memaksa bila ditemukan
tahanan
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
21 Memindahkan tangan non dominan dari labia ke kateter 2 cm dari meatus
untuk menahan kateter agar tidak terdorong keluar.
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
22 Memasukkan aquadest kedalam balon kateter sesuai ukuran dan menarik
kembali untuk meyakinkan kateter tidak terlepas
1. Tidak dikerjakan/ dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
23 Meletakkan pangkal kateter diatas bengkok, hubungkan kateter dengan
urine bag
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
24 Mengambil duk bolong dan meletakkan ke dalam waskom kemudian
 Melakukan fiksasi ke area paha
1. Tidak dikerjakan/dikerjakan dengan tidak sempurna
2 Dikerjakan dengan sempurna
25 Menggantung urine bag pada tempatnya
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
26 Merapihkan klien dan tempat tidur, bersihkan dan rapikan alat
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
27 Merendam seluruh alat habis pakai ke dalam larutan klorin 0,5% selama
10 menit
0. Tidak dikerjakan
1. Dikerjakan dengan tidak sempurna
2. Dikerjakan dengan sempurna
28 Melepaskan sarung tangan secara terbalik di air klorin 0,5% dan
melepaskan APD
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
29 Mencuci tangan 6 langkah dibawah air mengalir dan keringkan
menggunakan handuk kering
1. Tidak dikerjakan
2. Dikerjakan dengan tidak sempurna
3. Dikerjakan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 48
C TEKNIK
30 Teruji melakukan secara sistematis
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
31 Teruji menerapkan tindakan pencegahan infeksi dan menjaga kesterilan
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
32 Teruji melakukan tindakan komunikasi selama tindakan
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
33 Teruji menjaga privasi klien
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
34 Teruji melaksanakan dengan percaya diri dan tidak ragu-ragu
1. Tidak dikerjakan
2. Dilakukan dengan tidak sempurna
3. Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE = 10
TOTAL SCORE SELURUHNYA = 68
NO PUNGGUNG
/ABSEN

SCORE x 100
NILAI AKHIR : ∑ =
68