Formulir Identitas Tim

Photo terbaru NIK : …………………………………………………………………………………………………….

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
4x6
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….

Departemen : …………………………………………………………………………………………………….

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (x) pada tempatnya.

Personal Details

Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan

Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan/suku : …………………………………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Status : TK/0 = Belum kawin K/1 = Kawin dengan 1 anak
K/0 = Kawin, belum punya anak K/2 = Kawin dengan 2 anak
K/3 = Kawin dengan 3 anak

Agama : 1 = Islam 4 = Budha

2 = Katholik 5 = Hindu
3 = Kristen 6 = Lain-lain

Contact Details

Alamat tetap : ………………………………………………………………………………………………………… Kab/Kodya ………………….………….……

Provinsi …………...…….………..……… Kode Pos …………….……….. Telp ……………….….…………………………………
Alamat sekarang : ………………………………………………………………………………………………………… Kab/Kodya ………………….………….……
Provinsi …………...…….………..……… Kode Pos …………….……….. Telp ……………….….…………………………………
Handphone / pager : …………………………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………………………….

Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………………………………………………….

-1-
Rangkuman Pendidikan

Periode Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan Kualifikasi *

Dari bln/thn Sampai bln/thn (& tempat) (1-4)

Harus menyertakan copy ijazah pendidikan terakhir

* Kolom kualifikasi hanya diisi untuk pendidikan tinggi. Kualifikasi 1: Diploma 2: Sarjana 3: Master 4: Doktor

Tulislah hobby, olahraga atau minat Anda ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………….
Anda pernah menjadi anggota/pengurus dari perkumpulan/organisasi apa ? ………………………….…………………………….……….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….

Keahlian / keterampilan khusus

Bahasa Membaca Menulis
Mendengar Berbicara
asing/daerah
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang

a. Indonesia
b. English
c.
d.

No Keterampilan / kursus Tanggal mulai Tanggal selesai Level Keterangan

-2-
Employment History

1. Perusahaan Dari Sampai

Alamat
Telp
Jabatan Alasan keluar
Jenis usaha Jabatan
Atasan Gaji
Deskripsi pekerjaan

2. Perusahaan
Dari Sampai
Dari
Alamat
Telp
Jabatan Alasan keluar
Jenis usaha Jabatan
Atasan Gaji
Deskripsi pekerjaan

3. Perusahaan
Dari Sampai
Dari
Alamat
Telp
Jabatan Alasan keluar
Jenis usaha Jabatan
Atasan Gaji
Deskripsi pekerjaan

Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………..…….……………

Jabatan alternatif : ………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………….………

Apakah ada hari tertentu di mana Anda tidak bisa bekerja ?  Ya  Tidak
Bila “ya” jelaskan …………………………………………………….………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………….
Apakah Anda mempunyai penyakit / cacat yang mengganggu Anda dalam melakukan pekerjaan?  Ya Tidak
Bila “ya” jelaskan …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

-3-
Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan
darurat
Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :
1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut tidak benar
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.

Pekalongan Tanda tangan ________________

Tanggal Bulan Tahun

-4-